Il prolasso genitale, diagnosi e terapia

Il prolasso genitale: diagnosi e cura

appunti deldott. Claudio Italiano

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< cfr prima prolasso uterino: patogenesi ed anatomia

Per prolasso dell'utero o « descensus uteri » si intende l'abbassamento dell'utero rispetto alla sua posizione normale. 

Patogenesi e Anatomia Patologica

A seconda del grado di abbassamento si distingue: il prolasso parziale e il prolasso totale. Si parla anche di:
— prolasso di 1° grado, quando il collo dell'utero è ancora contenuto nel canale vaginale;
— prolasso di 2° grado, quando il collo dell'utero affiora alla rima vulvare senza ergere al di fuori di essa;
— prolasso di 3° grado, quando tutta la portio uterina e la vagina sporgono all'esterno dell'orificio vulvare.
 

Il prolasso genitale: enterocele, rettocele, cistocele, ureterocele

Clinica

I sintomi dipendono dal grado di abbassamento dell’organo. Molte donne, però, lamentano forti disturbi per prolassi di grado modesto; altre volte vi sono prolassi completi dei quali la portatrice non si lamenta. Molto spesso è presente un dolore lombosacrale ed un senso di stiramento ai quadranti addominali inferiori. Questi sintomi si accentuano con la prolungata stazione eretta. È anche presente dolenzia localizzata alle logge lombari con irradiazione alla radice delle cosce ed agli arti inferiori, dolori sacrali. Il sintomo più comune e più avvertito nei prolassi di 2° e 3° grado è però la fuoriuscita, nella posizione ortostatica, della portio dai genitali. Quando il prolasso è completo, l'utero fuoriesce dall'orificio vulvare ostacolando a volte anche la deambulazione. Se il prolasso si manifesta nell'età feconda, le mestruazioni continuano a comparire normalmente ed il ritmo mestruale non viene per lo più alterato. La gravidanza può instaurarsi anche in un utero prolassato. In genere in questi casi con l'aumento dell'utero si ha la progressiva riduzione del prolasso, che ricompare poi in puerperio. In conseguenza delle modificazioni dei rapporti reciproci tra utero, vescica e retto, sono spesso presenti disturbi vescicali e rettali. La minzione può essere ostacolata: alcune donne con prolassi notevoli riescono a urinare solo dopo che hanno respinto l'utero nella pelvi. Un sintomo frequente è la pollachiuria  per lo stimolo che l'urina — che non viene eliminata completamente dalla sacca del cistocele — esercita sulla mucosa vescicale. Spesso insorgono fatti cistici. Frequentemente si associa una incontinenza urinaria Non eccezionale è in queste pazienti una lieve iperazotemia. Allorché il prolasso della parete vaginale posteriore è notevole possono avvertirsi anche disturbi nella defecazione e tenesmo rettale. Nel prolasso dell'utero si può anche instaurare una sintomatologia extragenitale, gastroenterica, cardiocircolatoria, neuropsichica, in rapporto soprattutto alla reazione psicodinamica del soggetto.

 

Diagnosi

La diagnosi di prolasso genitale in genere facile. Nei prolassi totali è sufficiente mettere la paziente in posizione ginecologica ed osservare la portio uterina che sporge dalla vulva. La portio può a volte comparire solamente in posizione ortostatica, ma in genere nei prolassi di 2° grado e 3° grado si fa evidente anche in posizione clinostatica. Altre volte il prolasso è di grado minore ed occorre far tossire la donna perché si evidenzino il cistocele o il rettocele. La diagnosi si basa quindi sull'ispezione e sulla esplorazione dei genitali in condizioni normali e sotto sforzo. invitando la paziente ad aumentare la pressione endoaddominale, si può anche controllare se esiste un'incontinenza urinaria. Nel prolasso vaginale anteriore appare più evidente — sotto sforzo — un'accen-tuazione del cistocele. Nel prolasso vaginale posteriore, oltre che l'ispezione sarà l'esplorazione rettale a permettere di valutare lo stato dei fasci pubo-coccigei, del muscolo elevatore dell’ano e della parete rettale.

Terapia

La terapia del prolasso genitale è chirurgica. I vari tipi di pessari circolari, a conchiglia, sono presidi ormai abbandonati: essi non eliminano le cause che hanno portato alla procedenza dell'utero e, per di più. possono essere pericolosi per la paziente (ulcerazioni da decubito — formazione di fistole, ecc.). Al pessario si potrà ricorrere in casi eccezionalissimi di donne affette da gravi malattie che le rendono inoperabili. In questi casi conviene utilizzare il pessario di gomma rotondo. Dopo averlo lubrificato, lo si introduce attraverso la rima vulvare tenendolo verticale e appiattendolo con una pressione digitale. Il pessario deve essere della misura adeguata all'ampiezza del canale vaginale e dopo la sua applicazione l'utero deve rimanere nella posizione fisiologica e la paziente non deve avvertire dolore o eccessivo fastidio. Se il pessario è troppo piccolo viene espulso facilmente; se troppo grande non è sopportato. Se l'applicazione è stata fatta correttamente, l'anello deve venir rimosso ugualmente ogni 2-3 mesi, consigliando l'uso di irrigazioni vaginali a scopo detergente. Se le mucose non mostrano segni di lesioni da decubito, dopo aver tolto il pessario ed averlo ripulito si può riapplicarlo. I metodi chirurgici di correzione sono numerosi e si attuano soprattutto per via vaginale. Nelle donne ancora mestruate è in genere indicata solo una colpotomia anteriore con cistopessi e colporrafia ed una colpoperineoplastica. se ovviamente non si associano al prolasso alterazioni uterine o annessiali suscettibili di un intervento. Spesso è utile associare l'amputazione del collo uterino. Nelle donne di età menopausale è senz'altro consigliabile un'isterectomia per via vaginale con eventuale annessiectomia, associata alla cistopessi ed alla colpoperineoplastica. Se la paziente presenta anche un'incontinenza urinaria, si dovrà aver cura di impedire che questo disturbo persista dopo l'intervento. Si potrà, a tal fine, attuare insieme all'intervento di plastica anche una duplicatura del collo vescicale, associata o meno ad una cervico-cistopessia secondo Marshall-Marchetti per via addominale.

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