Le protesi d'anca, intervento  

Le protesi d'anca, intervento

appunti del dott. Claudio Italiano

protesi d'anca, post-intervento

ANATOMIA DELL'ARTICOLAZIONE

L'articolazione dell'anca realizza la connessione tra il tronco e gli arti inferiori ed è la più grande del corpo umano. Tale articolazione è costituita da una cavità presente nel bacino chiamata acetabolo, e in una testa sferica all'estremità superiore del femore. Entrambe le superfici di queste strutture sono ricoperte da uno strato di cartilagine la quale permette il loro scorrimento con minimi attriti, rendendo l'articolazione molto mobile e fluida. Tutta l'articolazione è avvolta da una capsula costituita da un robusto tessuto del tipo connettivale. Il rivestimento interno è costituito da una membrana sinoviale che produce un liquido vischioso utile a lubrificare le superfici cartilaginee a contatto, aumentando la loro scorrevolezza e creando tra di loro un cuscinetto ammortizzante che riduce le enormi forze cui è sottoposta l'articolazione nella normale vita di un individuo. Alcuni legamenti collegano i capi articolari che sono stabilizzati dai muscoli e tendini che realizzano il movimento.

 



INDICAZIONI ALL'INTERVENTO

L'indicazione all'intervento di artroprotesi d'anca è andata modificandosi con il passare del tempo. All'inizio erano preferiti pazienti di età intorno ai 70 anni, in buone condizioni generali, con grave artrosi dell'anca. A tutt'oggi la selezione deve tenere conto di tre fattori: il dolore, il tipo e gravità della patologia. Di fatto la scelta chirurgica deriva spesso dalla valutazione dell'intensità del dolore e del grado di limitazione dell'articolazione. Un'anca danneggiata provoca dolore intenso durante la deambulazione e talora grave limitazione del movimento. Tutto questo influenza la normale vita di relazione, impedendo le più semplici attività quotidiane. Si può anche giungere alla perdita della deambulazione autonoma. I provvedimenti dello specialista, nelle fasi iniziali del danno articolare, si limitano a consigli di carattere pratico quali la correzione di un eventuale sovrappeso e la diminuzione dell'attività fisica, oltre alla prescrizione di farmaci e alla fisioterapia. Quando il danno articolare è evoluto i provvedimenti suddetti diventano insufficienti e si impone il trattamento chirurgico. La forma di patologia per la quale si esegue il maggior numero di interventi di protesi d'anca è la osteoartrosi, sia primitiva che secondaria a displasia congenita, coxa vara, epifisiolisi della testa femorale o altro. Nell'artrite reumatoide e nella spondilite anchilosante la protesi è spesso l'unica soluzione in pazienti giovani (possono essere operati malati di 20-30 anni). In questi casi la selezione riguarda non tanto l'età quanto la severità dell'interessamento sistemico e articolare. Negli esiti delle lesioni traumatiche dell'anca, il problema dell'indicazione chirurgica è assimilabile a quello dell'artrosi. Lo stesso problema della giovane età si pone per la osteonecrosi idiopatica della testa ilei femore, affezione che determina in tempi brevi gravi alterazioni dell'epifisi femorale. Altra indicazione e non ultima, è la frattura del collo femorale in pazienti anziani. Controindicazioni specifiche all'intervento sono date da un'infezione in atto o recente oppure da condizioni predisponenti ad una eventuale infezione (ferite, micosi, escoriazioni ecc.). Nel periodo che intercorre tra l'indicazione all'intervento chirurgico ed il ricovero, il paziente (che fornirà tutti i dati anamnestici necessari) seguirà le indicazioni dello specialista ortopedico: calo ponderale, astensione dal fumo, eventuale uso del bastone, antidolorifici e fisioterapia.
 

LA VISITA ANESTESIOLOGICA

Circa 30 giorni prima del ricovero viene programmata la visita anestesiologica: il paziente dovrà recare con se tutta la documentazione radiografica e clinica in suo possesso (gli esami eseguiti, tutte le terapie eseguite fino a quel momento, lettere o fotocopie relative a qualsiasi visita precedente o a ricoveri avvenuti in passato). Il paziente è altresì tenuto a riferire l'eventuale assunzione di farmaci indicandone il nome. All'occorrenza, ed in particolare per esigenze specifiche derivanti dallo stato di salute del paziente, il medico potrà richiedere pareri o valutazioni specifiche di altri colleghi quali ad es. il cardiologo, chirurgo vascolare ecc. allo scopo di ridurre al minimo l'incidenza di possibili complicanze direttamente od indirettamente collegate all'intervento. Scopo della visita, oltre a quantificare il rischio anestesiologico, è quello di portare il paziente in condizioni ottimali all'intervento: dopo la conferma o la sospensione di eventuali terapie in atto, verranno consigliati il tipo di anestesia e la tecnica di buon uso del sangue giudicate più adatte.

protesi d'anca inserita

L'ANESTESIA

I tipi di anestesia possibili per la chirurgia dell'anca sono: l'anestesia generale e l'anestesia periferica. L'anestesia generale richiede l'intubazione tracheale, cioè il posizionamento di una cannula all'interno della trachea per consentire la respirazione. II paziente in anestesia generale è incosciente, protetto dagli stimoli dolorosi chirurgici per tutto il tempo dell'intervento e al risveglio, dopo aver recuperato la coscienza e l'autonomia respiratoria, accuserà certamente del dolore, soprattutto nella regione operata; sono possibili, seppure più rari, nausea e vomito. L'anestesia periferica si ottiene con una puntura eseguita in anestesia locale con un ago sottilissimo e atraumatico nella colonna vertebrale, tra due vertebre lombari. Il paziente resta perfettamente sveglio durante l'intervento, ma perde temporaneamente la sensibilità e la forza dell'arto da operare; se il paziente non vuole udire quanto sta accadendo attorno può, su richiesta, ricevere dei sedativi in grado di indurre un sonno leggero per tutta la durata della presenza in sala operatoria. L'anestesia periferica dura più a lungo dell'intervento e consente di rimandare e poi ridurre al minimo il dolore post-operatorio; sono in genere assenti tutti gli altri disturbi che possono manifestarsi dopo l'anestesia generale. Inoltre non è necessario mantenere il digiuno post-operatorio. In chirurgia protesica utilizziamo di norma l'anestesia periferica del tipo spinale. Dopo l'intervento chirurgico l'anestesista prescrive farmaci contro il dolore che possono venire somministrati in infusione continua, a bassi dosaggi, con adatti dispositivi o diversamente.
 

IL BUON USO DEL SANGUE

L'intervento chirurgico di artroprotesi d'anca comporta un certo grado di sanguinamento. E' prescritto da una Legge dello Stato Italiano, ma è anche e comunque buona pratica medica, cercare di evitare o ridurre al minimo il ricorso alla trasfusione di sangue da donatore utilizzando, ogni volta che è possibile, il sangue dello stesso paziente operato. Allo scopo si può ricorrere al predeposito, all'emodiluizione acuta perioperatoria e al recupero di sangue sia intra che post-operatorio. Il predeposito consiste nella donazione, presso un Centro Immunotrasfusionale, di alcune unità del proprio sangue, nelle settimane immediatamente precedenti il ricovero. L'emodiluizione acuta perioperatoria consiste nel prelievo di alcune unità di/sangue direttamente in sala operatoria prima dell'anestesia spinale e nella contemporanea sostituzione dello stesso con appositi liquidi per infusione endovenosa. In seguito tale sangue viene reinfuso al paziente. Il recupero del sangue sia intra che post-operatorio si ottiene con speciali apparecchiature che filtrano il sangue perduto dal paziente e lo reinfondono al paziente stesso. Con la sola tecnica del recupero post-operatorio si riesce quasi sempre ad evitare il ricorso a sangue di donatore.

COME PREPARARE LA PROPRIA CASA

Per facilitare il rientro a casa, si possono fare molte cose prima del ricovero: cercare di creare una piccola nicchia all'interno dell'abitazione nella quale sia tutto facilmente a disposizione: cibo, stoviglie, libri e riviste, televisore, telefono. E' importante che il bagno sia nelle immediate vicinanze di questa nicchia e soprattutto che non sia necessario fare le scale per raggiungerlo. Lo stesso vale per la camera da letto. Eliminare tutti i tappeti dagli abituali percorsi all'interno della casa. Procurarsi un alza-water, strumento necessario nei primi mesi per potersi sedere sul WC senza flettere troppo le anche. A tale scopo sarà utile almeno una sedia piuttosto alta e, nel caso sia troppo basso, si dovrà provvedere a rialzare il letto o ad aggiungere un materasso allo stesso.

IL RICOVERO

E di fondamentale importanza che, qualora il paziente presentasse nei giorni che precedono il ricovero lesioni della cute (abrasioni, ferite, foruncoli ecc.) degli arti inferiori o altri disturbi di carattere generale (tosse, raffreddore, febbre, bruciore urinario), avverta preventivamente il reparto Ortopedico. Il ricovero in clinica avviene di regola il giorno prima dell'intervento. Il paziente recherà con sé anche due bastoni canadesi (stampelle, con le quali sarebbe buona norma esercitarsi a deambulare già prima del ricovero) ed un paio di pantofole preferibilmente antiscivolo. Potranno essere effettuati alcuni controlli di laboratorio e radiologici, prima di procedere direttamente alla preparazione all'intervento che prevede dieta leggera con digiuno dopo la mezzanotte, clisma intestinale di pulizia, depilazione della cute sede di incisione chirurgica ed altre procedure di cui si occuperà il personale infermieristico. Verrà iniziata la profilassi antitrombo-embolica che consiste in una piccola iniezione sotto-cutanea e la profilassi antibiotica; se necessario, verrà anche somministrato un tranquillante per facilitare il riposo notturno. Il mattino dell'intervento si applica un catetere vescicale (che normalmente viene rimosso il giorno successivo), al fine di evitare, durante l'intervento e l'immediato post-operatorio, ritenzione urinaria oppure perdite involontarie di urina, che possono inquinare la ferita chirurgica. Non si devono portare in sala operatoria gioielli, occhiali, lenti a contatto, protesi dentarie; sono inoltre superflui, oltre che pericolosi, cosmetici e smalto per unghie. All'ingresso in sala operatoria vengono incannulate una o più vene periferiche dell'arto superiore, applicati gli elettrodi per la registrazione continua dell'elettrocardiogramma ed il bracciale per il controllo periodico della pressione arteriosa. Il tempo di permanenza nel reparto operatorio è superiore alla durata effettiva dell'intervento chirurgico, in quanto comprende una fase di preparazione in un'apposita sala ed un'altra fase di controllo post-operatorio di durata variabile.

L'INTERVENTO

La protesi d'anca è un'articolazione artificiale che sostituisce le parti dello scheletro danneggiate. E' generalmente costituita da due elementi: uno "stelo" che viene inserito nel femore e ne sostituisce la testa ed un "cotile" o "coppa" che ricostruisce il cotile osseo. Si distinguono due gruppi fondamentali di protesi d'anca, quelle non cementate e quelle cementate. Le protesi non cementate si ispirano a due concetti diversi, cioè quello della fissazione per crescita ossea (bone ingrowth) nell'interfaccia osso-protesi, e quello della fissazione a pressione (press fit). Nel primo caso, per ottimizzare il rapporto osso-protesi, sono stati realizzati dei modelli nei quali la superficie della protesi non è liscia, ma irregolare, porosa. Per press fit si intende invece la fissazione istantanea a pressione in base ai rapporti dimensionali intercorrenti tra osso e protesi. La fissazione della componente acetabolare avviene posizionando una coppa metallica emisferica al cui interno viene inserito l'elemento d'attrito (in polietilene, in ceramica o in metallo). Le protesi cementate sfruttano per la fissazione all'osso il cemento acrilico (polimetilmetacrilato). Il cemento, che è un riempitivo e non una colla, permette una fissazione stabile immediata, e i problemi inerenti alla tenuta meccanica dell'interfaccia osso:cemento, per effetto degli stress che proprio qui si scaricano, sono stati oggi in gran parte risolti, grazie al miglioramento delle tecniche di cementazione. La penetrazione del cemento sotto pressione permette di ottenere un'interfaccia meccanicamente superiore a quella ottenibile con la tecnica tradizionale manuale; inoltre la cura nel rimuovere l'aria dall'interno del cemento consente di disporre di una struttura nella quale ci sia una interdigitazione fra osso e cemento. La scelta dei differenti materiali protesici è legata comunque alla valutazione di numerosi parametri e spesso si definisce durante l'intervento.



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