Malattia da Pseudomonas

Malattia da Pseudomonas, altre specie.

appunti del dott. Claudio Italiano

Classificazione di pseudomonas

Gruppo/sottogruppo
RNA di gruppo I
a) Gruppo fluorescente: P. aeruginosa
P.fluerescens P. putida
b) Gruppo non fluorescente: P.stutzeri, P. alcaligenes, P. pseudoalcaligenes
RNA di gruppo II : P. (Burkholderia) mallei, P. (Burkholderia) pseudomallei
P. (Barkolderia) cepacia, P. pickettii
RNA di gruppo III : P. acidovorans, P. testosteroni
RNA di gruppo IV: P. diminuta, P. vesicularis
 RNA di gruppo V: Xanthomonas
La maggior parte delle infezioni umane sono causate da membri dei gruppi I, II e V.
 

Pseudomonas (Burkholderia) cepacia

Rx torace di paziente affetto da polmonite da pseudomonas aeruginosa. Notare l'aspetto cotonoso degli addensamenti multipli

Rx torace di paziente affetto da polmonite da pseudomonas aeruginosa. Notare l'aspetto cotonoso degli addensamenti multipli

 Questa specie di Pseudomonas può crescere altrettanto bene in acqua distillata come in brodo di soia triplicata. È resi­stente a molti dei disinfettanti ospedalieri comunemente utilizzati; può usare la penicillina come fonte di carbonio; è resistente a molti degli antimicrobici comunemente usati. Le sue proprietà di virulenza non sono comprese. Le infezioni acquisite in comunità sono rare. Tuttavia, alcuni ospiti sono a rischio sostanzialmente elevato. Endocarditi si sono verificate fra i tossicodipendenti per via endovenosa; si sono verificate infezioni cutanee correlate a ustioni estese; una polmonite necrotizzante, raramente ricorrente, si è verificata fra i pazienti con disfunzione fagocitica della malattia granulomatosa cronica; un problema emergente per i pazienti con fibrosi cistica è rappre­sentato da una polmonite implacabile, spesso fulminante, causata da P. (B.) cepacia. Infatti, dopo P. aeruginosa, P. (B.) cepacia è diventata la seconda causa più importante di infezione polmonare cronica progressiva tra i pazienti con fibrosi cistica in cui causa grave deterioramento della funzione polmonare. Infezioni nosocomiali e pseudoinfezioni vengono considerate insieme a causa dell'origine comune e perché possono essere difficili da distinguere fra di loro. La sorgente ospedaliera di P. (B.) cepacia è di solito un serbatoio umido o di acqua, il che, dati progressi tecnologici della medicina, suggerisce che P. (B.) cepacia ha la potenzialità di diventare una causa non infrequente di infe­zione e di pseudoinfezione negli ambienti ad alta tecnologia o di terapia intensiva. È stato rilevato che P. (B.) cepacia provoca polmonite, endocardite, infezioni delle ferite e infezioni delle vie urinarie, insieme a batteriemia primaria. Le origini della batteriemia iatrogenica possono essere convenientemente suddivise in quelle correlate alle soluzioni iniettabili contaminate e ai dispositivi medici. Fra le soluzioni contaminate implicate nella batteriemia o nella pseudobatteriemia vi sono l'albuterolo confezionato in multidosi usato tramite ventilatori, le soluzioni disinfettanti, le soluzioni eparinizzate, l'acqua distillata, gli anestetici locali e le infusioni endovenose, compresa l'albumina sierica umana e i crioprecipitati. Le sostanze iniettive contaminate comprendono le soluzioni saline, il metilprednisolone e il fentanil. I dispositivi coinvolti contengono tutti un ambiente dove l'organismo può moltiplicarsi; sono stati documentati come sorgenti i dispositivi per il monitoraggio della pressione, i dispositivi di assistenza respiratoria, le macchine di dialisi peritoneale, le serpentine da emodialisi riutilizzabili e gli analizzatori dei gas ematici. L'attrezzatura dentale contaminata può' essere una fonte di colonizzazione tra i pazienti con fibrosi cistica.

 

 

Pseudomonas (burkholderia) pseudomallei

Questo organismo causa la melioidosi, caratterizzata spesso da una malattia infettiva simile alla morva. È stata descritta per la prima volta a Rangoon tra tossicodipendenti da morfina debilitati. Il termine melioidosi significa "simile al cimurro degli asini". La melioidosi si verifica in animali e uomini che vivono in aree endemiche del Sud-Est Asiatico e dell'Australia set­tentrionale ed è stato recentemente confermato che si verifica in forma simil-epidemica in aree specifiche, dati la combinazione dell'ambiente (un'appropriata stagione delle piogge con risaie coperte da acqua) con un ospite suscettibile (cute abrasa in agricoltori scalzi che hanno un'elevata prevalenza di diabete mellito, patologia renale o entrambi). La melioidosi è stata diagnosticata in alcuni pazienti in India (che non avevano viaggiato in aree endemiche conosciute) e occasionalmente in America Centrale e Latina. L'organismo è stato isolato anche in molteplici aree della Cina meridionale e costiera. P. (B.) pseudomallei è un piccolo bacillo aerobio, gram-negativo, mobile che può crescere in catene filamentose. La colorazione con blu di metilene o la colorazione di Wright mostrano un aspetto bipolare a "spilla di sicurezza". P. pseudomallei presenta un caratteristico aspetto rugoso delle colonie su agar se tenute in coltura abbastanza a lungo. L'organismo, come la maggior parte degli pseudomonas, può essere isolato dal suolo e dall'acqua e particolarmente dai corsi d'acqua, dalle risaie e dagli stagni delle aree endemiche e dalle piante, compresi i vegetali consumati comunemente. La maggior parte delle infezioni umane si verifica probabilmente attraverso abrasioni cutanee. Nelle aree endemiche, l'organismo è facile da coltivare da campioni di suolo provenienti da risaie inondate e può essere ancora individuato durante la stagione secca in campioni umidi di suolo profondo. Tuttavia, è stato trovato che gli animali di laboratorio vengono infettati per via respiratoria, così che l'inalazione può essere una possibile modalità di acquisizione umana che potrebbe spiegare la comparsa della pol­monite primaria. Sia questo patogeno che P. (B.) mallei hanno una capsula biopolimerica polisaccaridica che influenza negativamente la fagocitosi. Gli studi sierologici suggeriscono che infezioni lievi o inapparenti possono essere abbastanza frequenti. Oltre all'infezione inapparente o all'infezione polmonare asintomatica, le forme spesso osservate di melioidosi sono un'infezione dei tessuti molli acuta, localizzata e suppurativa, un'infezione polmonare acuta e una presentazione acuta setticemica. Le infezioni localizzate sono correlate probabilmente all'abrasione cutanea, con lo sviluppo di un nodulo con linfangite secondaria e linfadenite regionale. Un'infezione polmonare apparentemente primitiva va dalla bronchite alla polmonite necrotizzante. Il paziente con polmonite presenta di solito febbre elevata, segni e sintomi di addensamento, di solito in un lobo superiore. È un processo acuto piogenico, che porta frequentemente alla cavitazione precoce e da un aspetto polmonare compatibile con la tubercolosi. La progressione verso la batteriemia è rara. A Singapore, P. (B.) pseudomallei è la causa di una piccola ma importante per­centuale di casi di polmonite severa acquisita in comunità chiede l'ospedalizzazione. I pazienti con la forma acuta settica si presentano caratteristi­camente con una breve storia di febbre e senza evidenza clinica di infezione focale, sebbene le abrasioni cutanee siano la sede pre­sunta di origine. La maggior parte dei pazienti sono profondamente ammalati, con segni di sepsi, come tachipnea o respiro di Kussmaul ed evidenza occasionale di shock settico. L'evidenza clinica e radiologica dimostra spesso la progressione verso un infiltrato polmonare diffuso bilaterale e multifocale, che progredisce verso la formazione di ascessi e di cavità se il paziente sopravvive. Ascessi sottocutanei sono relativamente infrequenti ma possono verificarsi in sedi multiple. Gli ascessi epatici, di solito multipli, non sono rari e sono accompagnati in più del 50% dei casi da ascessi multipli splenici, una combinazione improbabile per la maggior parte delle altre cause di ascesso epatico. La diagnosi dovrebbe essere presa in considerazione in ogni paziente che vive in un'area endemica che si presenta con ma­lattia febbrile e soprattutto in una persona a rischio occupazio­nale e, forse, a ulteriore rischio di sepsi a causa di diabete o patologia renale. La diagnosi dovrebbe essere fortemente sospettata in un individuo con un processo polmonare esteso e rapida­mente progressivo se sono presenti lesioni sottocutanee o in un soggetto le cui condizioni progrediscono verso una forma cavitaria indistinguibile dalla tubercolosi. Sebbene sia frequentemente negativa, la colorazione di Gram dell'essudato polmona­re o dell'ascesso può dimostrare piccoli bacilli gram-negativi e la colorazione con blu di metilene mostra la caratteristica "spilla di sicurezza" bipolare. L'organismo cresce su mezzi standard e viene di solito individuato nelle emocolture entro 48 ore. Sono in corso tentativi per sviluppare metodiche immunologiche rapide per rilevare la presenza di antigeni urinari o anticorpi sierici o per identificare precocemente l'organismo nei campioni o nelle colture.Nel Nord-Est della Thailandia, una relazione proveniente da un ospedale che serviva una popolazione di quasi 2 milioni di famiglie rurali coltivatrici di riso ha dimostrato che circa il 20% di tutte le batteriemie acquisite in comunità erano state causate da P. (B.) pseudomallei e che durante la stagione delle piogge, quando i campi del riso sono sommersi dall'acqua (da giugno a settembre) P. (B.) pseudomallei era l'organismo più comune isolato dalle emocolture, rappresentando quasi la metà di tutti i casi documentati di batteriemia acquisita in comunità nel mese di agosto. Un'osservazione interessante era la frequenza superiore a quanto aspettato sia di diabete mellito che di calcoli renali in pazienti con sepsi provenienti da questa regione, dove sia il diabete che le nefrolitiasi sono frequenti.

Terapia per la pseudomonas.

La malattia polmonare e settica ha un tasso di mortalità molto elevato e, quindi, quando sono sospettate, dovrebbero essere trat­te aggressivamente con ceftazidime per via endovenosa (imipenem o piperacillina sono ragionevoli alternative). Il trattamento deve essere prolungato, comprendendo la terapia endovenosa per 2-4 settimane, seguita dalla terapia orale (forse amoxicillina-acido clavulanico) per 6 mesi o più per prevenire le recidive. La prognosi per i pazienti con malattia localizzata dovrebbe es­sere eccellente con una terapia appropriata. Tuttavia, i pazienti con la forma setticemica sono spesso gravemente ammalati al momento del ricovero in ospedale e il tasso di mortalità, anche con la terapia attuale, è di circa il 40%. I gruppi di pazienti con il più alto tasso di mortalità comprendono quelli che sono ipotermici, iperazotemici o incapaci di produrre una leucocitosi. E stato oggi riscontrato che un'immediata e precoce terapia con ceftazidime riduce la mortalità del 50% se paragonata storicamente alla terapia di combinazione con cloramfenicolo, doxiciclina e cotrimoxazolo, usati prima del 1987. Le recidive sono frequenti, forse il 25% complessivamente e i fattori di rischio cruciali sono la gravita clinica e la terapia iniziale. Sembra logico effettuare un trattamento orale a lungo termine con amoxicillina-acido clavulanico per ridurre le recidive in quanto esse presentano un elevato tasso di mortalità.

Pseudomonas (Burkholderia) malici.

P. (B.) malici può causare un'infezione nei cavalli, nei muli e negli asini che occasional­mente è stata trasmessa all'uomo. Il nome "morva" deriva dal pro­minente coinvolgimento polmonare, sebbene l'infezione possa, invece, essere caratterizzata da lesioni ulcerative sottocutanee o da ispessimento linfatico con noduli. La morva non è stata mai un'infezione umana frequente e, con il declino dell'uso dei cavalli per le attività giornaliere e con il miglioramento dei livelli sanitari, la morva è diventata una malattia molto rara. Come la melioidosi, la morva tende a comparire come un'infezione acuta localizzata suppurativa, un'infezione polmonare acuta, un'infezione setticemica acuta o un'infezione cronica sup­purativa. Un'area abrasa di cute può portare alla formazione di un nodulo locale con linfangite acuta. L'inoculazione in una membrana mucosa abrasa può portare a lesioni granulomatose ulceranti estese. Sembra che queste forme di infezione abbiano un pe­riodo di incubazione di 1-5 giorni; al contrario, dopo inalazione, una polmonite primaria tende a svilupparsi 10-14 giorni dopo. I sintomi sono relativamente aspecifici e comprendono febbre, brividi occasionali, malessere, astenia e cefalea. I reperti obiettivi dipendono dalla forma dell'infezione. La leucocitosi è frequente. Le radiografie del torace nella forma polmonare acuta mostrano di solito addensamenti compatibili con un ascesso polmonare precoce; tuttavia, sono frequenti infiltrati lobari o tipo broncopolmonite. La malattia suppurativa cronica comporta ascessi multi­pli sottocutanei e intramuscolari, specialmente alle estremità con coinvolgimento linfatico e, in molti casi, secrezioni nasali con o senza ulcerazione. L'organismo è di solito difficile da trovare negli essudati, ma quando osservato con una colorazione di Gram o con blu di metilene, sembra simile a

P. (B.) pseudomallei.

L'organismo è ragio­nevolmente facile da coltivare. Il trattamento della morva è incerto a causa della sua rarità, di qui l'incapacità di condurre protocolli clinici. Una raccomanda­zione ragionevole è di iniziare la terapia con regimi riscontrati efficaci per la melioidosi, riconoscendo che la forma acuta setticemica è stata uniformemente fatale e suggerendo che all'inizio può essere dato un dosaggio pieno di combinazioni di agenti per via endovenosa.

Antibioticoterapia in generale

La terapia con antibiotici beta-lattamici e cefalosporine
La terapia con antibiotici carbapenemici, inibitori delle beta-lattamasi
La terapia con antibiotici vancomicina, aminoglicosidici, macrolidi ecc.
Gli effetti indesiderati degli antibiotici

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