Esame radiologico dello stomaco

Esame radiologico dello stomaco e del duodeno

 

appunti del dott. Claudio Italiano

L'indagine radiologica rappresenta sempre l'esame di base per un razionale approccio diagnostico. Tuttavia, mentre una radiografia del torace ha ancora un significato diagnostico nelle affezioni dell'apparato respiratorio, viceversa l'indagine definita come “pasto baritato” del passato, oggi è in disuso per via dell’impiego sempre più incalzante della endoscopia digestiva.

Radiografia dello stomaco con pasto baritato,la freccia indica un cratere ulceroso benigno

Radiografia dello stomaco con pasto baritato, la freccia indica un cratere ulceroso benigno

E' l'esame del tubo digerente superiore (esofago, stomaco, duodeno) e delle anse intestinali eseguito attraverso i raggi X (radiazioni) che si avvale dell'impiego di un mezzo di contrasto per "colorare" il tratto digestivo alto che è di solito il bario, assunto per os. Poiché questi organi non sono in grado di assorbire i raggi X bisogna appunto somministrare al paziente un mezzo di contrasto, una sostanza che non si lascia attraversare da tali raggi e che, quindi, rende possibile l'ottenimento di immagini altrimenti non realizzabili. Il mezzo di contrasto utilizzato è una soluzione di bario (solfato di bario), un liquido denso e gessoso. Spesso, inoltre, l'immagine radiografica è migliorata grazie all'abbinamento del mezzo di contrasto con la distensione dell'interno degli organi fornita dalla dilatazione con aria o con altro gas (doppio contrasto). L’esecuzione della radiologia dello stomaco, trova un’indicazione limitata, per esempio, per lo studio del transito esofageo e della giunzione gastro-esofagea, oppure nelle condizioni in cui l’endoscopia non è eseguibile per controindicazioni. Non vi è alcuna prescrizione o precauzione da osservare dopo l'esame. Il bario ingerito per l'esame, non essendo assorbito dall’intestino, viene eliminato normalmente nelle feci nei giorni successivi. Durante questo periodo, e comunque per almeno 3-4 giorni dopo l'indagine, non si possono eseguire altri esami radiografici e TC dell'addome, dell'apparato urinario, del rachide lombare e del bacino, per la sovrapposizione del contenuto radiopaco intestinale.

Controindicazione.

Radiografia dello stomaco con pasto baritato: notare in basso a destra l'immagine della "vegetazione" del cancro dello stomaco

Radiografia dello stomaco con pasto baritato: notare in basso a destra l'immagine della "vegetazione" del cancro dello stomaco

Uno stato reale o presunto di gravidanza costituisce una controindicazione comune a tutti gli esami radiologici. L’esecuzione dell’esame risulta limitata dall’assenza di collaborazione da parte del paziente e qualora il paziente non possa stare in piedi o non sia in grado di cambiare decubito, l'indagine si limiterà al solo studio del transito del mezzo di contrasto. Una controindicazione assoluta al MdC baritato è rappresentata dal sospetto di perforazione o occlusione gastro-intestinale, poiché il bario, ben tollerato e farmacologicamente inerte all’interno del canale alimentare, è un potente agente irritante in grado di indurre una peritonite chimica se entra in contatto con il peritoneo. Nei casi in cui il mezzo di contrasto baritato è controindicato l'indagine viene effettuata impiegando un mezzo di contrasto iodato. I limiti di affidabilità dell'indagine sono oggi sensibilmente migliorati, grazie all'uso sempre più frequente della metodica a doppio contrasto; l'indagine radiografica corretta e completa dello stomaco comprende quattro metodiche:
a) pieno riempimento,
b)  piccolo riempimento,
c) contrasto misto,
d) compressione dosata.
Si può, inoltre, associare anche all'ipotonia farmacologicamente indotta.


Lo stomaco può presentare una forma a corno di toro (caratteristica dei brachitipi, con maggior asse disposto in senso trasversale) o ad uncino (caratteristica dei longitipi, con maggior asse disposto verticalmente); per lo più presenta una forma intermedia. Il viscere si può presentare ptosico. La dilatazione si può evidenziare dall’allargamento del viscere La dilatazione può essere parziale o totale ed in genere precede una zona stenotica dello stomaco e soprattutto del piloro, di natura cicatriziale o neoplastica, ma in alcuni casi, è dovuta solamente ad una marcata ipotonia del viscere (ad esempio, ectasia post-vagotomica). Una dilatazione acuta dello stomaco può essere provocata da volvolo; in questo caso si ha il quadro dell'addome acuto. Lo studio della peristalsi gastrica e delle modalità di svuotamento attraverso il piloro serviranno a distinguere la ga­strectasia da stenosi da quella dovuta ad atonia gastrica.

 

La riduzione del calibro può definirsi, a seconda della entità, come: restringimento, assottigliamento, stenosi. I restringimenti sono dovuti a molteplici cause; più spesso ad alterazioni parietali, più raramente ad affezioni o compres­sioni estrinseche. Una diminuzione di calibro può essere dovuta anche a semplice ipertonia, spesso segmen­tarla, determinata da uno spasmo localizzato, spesso riflesso e sintomatico di una affezione vicina. Rigidità: è un segno radiologico di grande importanza, che va sempre ricercato con attenzione, esaminando la peri­stalsi. Appare come una fissità del viscere per un tratto più o meno esteso, che si presenta in tutti i radiogrammi e che viene "saltato" dall'onda peristaltica. Una lesione rigida a livello dell'angulus della piccola curva, determina in posizio­ne ortostatica un arrotondamento ed allargamento dell'angulus ed è espressione di lesioni organiche delle zone vicine. Quando ad essere infiltrata è la regione del piloro, si osserva un aspetto tubulare o a corno (piloro a becco di uccello). Quando la rigidità interessa la grande curvatura, si può esse­re quasi certi di una infiltrazione di natura infiammatoria o neoplastica.
Difetti di riempimento: sono dovuti, in linea di massima a:
1) compressione estrinseca da parte di organi vicini (splenomegalia, cisti pancreatica, masse neoplastiche, aneu­risma aortico, ecc.;);
2) retrazione della parete del viscere;
3) infiltrazione ed ispessimento della parete.
Il più tipico è la retrazione della normale curvatura del viscere, che può derivare da cicatrizzazioni da ulcera peptica o da ustioni da caustici o da altre lesioni organiche. Può essere a limiti ben netti e simmetrici oppure sfumati ed interessare uno dei contorni del viscere, od entrambi, dan­do uno stomaco a clessidra. Altro difetto cicatriziale di riempimento è l'immagine lacunare, che appare come una zona di tonalità più chiara; la lacuna può essere regolare o irregolare, sfumata o a con­torni ben netti e derivare da ispessimenti ed infiltrazione infiammatoria o neoplastica della parete". Una irregolarità circoscritta del profilo gastrico può originare da contrazioni della muscolatura (spasmi segmentari). Uno spasmo persistente si può avere di fronte alla nicchia (segno dell'indice); uno spasmo persistente può rea­lizzare lo stomaco a clessidra. Immagini di plus, diverticoli, fistole: i diverticoli si presentano come una immagine rotondeggiante od ovalare, a contorni regolari e ben delimitati, connessa col colletto al vi­scere e pertanto differenziabile dall'ulcera. Le immagini diverticolari fusiformi ripiene di bario, poste al di fuori del viscere, sono espressione di una fistola. Immagini radiologiche particolarmente significative: il reperto di una maggiore prominenza del disegno plicale, dovuto all'ipertono della muscolaris mucosae, insieme alla pre­senza di una discreta quantità di liquido a digiuno, è stato in passato facilmente riferito a "gastrite". Per lo studio delle lesioni della mucosa gastrica nella patologia infiammatoria è necessario anzitutto l'esplorazione del rilievo mucoso. Pertanto, termini quali "ipertrofia plicale", spesso utilizzati, dovrebbero praticamente scomparire dal vocabolario radiologico. La superficie mucosa dello stomaco è suddivisa in "areale gastriche"): esse rappresentano le picco­le unità di ghiandole di Lieberkuhn, del diametro di 1,5-3 mm. e sono le più piccole unità anatomo-funzionali radiologicamente dimostrabili (con doppio contrasto). Areole irregolari, di dimensioni maggiori e profili mal definiti corrispondono nel 73% dei casi ad una gastrite atrofica. La gastrite erosiva è costituita da una erosione della mucosa, che non supera la muscolaris mucosae. Nel suo complesso la lesione, comprendente l'ulcera ed il nodulo, presenta diametro medio di 5-8 mm (Engelholm e Detoeuf). Queste alterazioni dimostrabili con doppio contrasto ed ipotonia farmacologica corrispondono a lesioni di tipo aftoide. Le lesioni emorragiche puntiformi non possono essere dimostrate radiologicamente. La lesione più caratteristica è 1''ulcera. Radiologicamente la perdita di sostanza, che può interessare uno o più strati della parete, si evidenzia con il tipico segno della "nicchia"'. Essa è costituita da due elementi: il fondo ed i bordi. Nell'immagine di faccia il fondo depresso (cratere), trattiene il bario ed appare come un'opacità arrotondata; i bordi (vallo), più o meno rilevati rispetto al fondo, conferiscono un cercine più chiaro, posto attorno all'opacità centrale. Più il fondo è penetrante nella parete, più i bordi sono larghi e salienti, realizzando la tipica nicchia. Se, invece, i bordi sono poco rilevati l'ulcera resta "piatta", realizzando il tipico aspetto a "coccarda" se vista di fronte ed a "menisco" se vista di profilo. L'ulcera vista in proiezione antero-posteriore si presenta nello stomaco e nel duodeno come un'area opaca, rotonda ed ovalare, a limiti ben netti, circondata da un alone più chiaro. Questa immagine, se presente, permette di fare diagnosi di ulcera. A volte l'ulcera si può presentare con "l'immagine a pessario", costituita da una opacità centrale grande circondata da un alone più chiaro di dimensioni ridotte. Questa immagine corrisponde ad una ul­cerazione piatta e spesso coincide con un cancro ulcerato. L'ulcera vista di profilo appare nella maggior parte dei casi al di fuori del profilo dell'organo. Spesso è interrotta alla base da una linea chiara, rettilinea che corrisponde ai limiti dell'ulcerazione. Le pareti che delimitano la nicchia sono asimmetriche, quasi verticali verso il fondo. Occorre poi ricordare altri sintomi di accompagnamento su base funzionale, quali l'incisura della parete nella curvatura contrapposta all'ulcera, la stenosi eccentrica della zona mesogastrica e la stenosi pilorica. L'ulcera benigna guarita mostra la convergenza delle pliche, che si presentano regolari, affilate e che convergono verso una zona depressa, che rappresenta la sede della pregressa ulcera. Se, invece, l'ulcera non guarisce, la nicchia cresce nelle sue dimensioni e le pliche convergenti assumono un aspetto polipoide, che spesso rende difficile la sua differenziazione da una lesione di natura maligna (cancro ulcerato). Nelle ulcere croniche si può rilevare convergenza delle pliche che avvicinandosi al cratere vanno via via affilandosi a "punta di matita". Tale aspetto è tipico delle forme benigne; infatti, il cancro ulcerato presenta, in prossimità della lesione uno scompaginamento del rilievo delle pliche con le pliche "amputate" o con il classico rigonfiamento a "clava" all'estremità. Un altro segno, ritenuto particolar­mente significativo, è quello rappresentato da una sottile linea completa (limitante esterna o cercine perilesionale), che delimita l'ulcera a distanza e che sembra corrispondere al limite più esterno della zona di edema e alla sclerosi sotto­mucosa che circonda l'ulcera; esso non è mai completo nell'ulcera benigna, mentre è completo nel cancro ulceriforme. In ogni caso per la diagnosi differenziale della nicchia si devono prendere in considerazione i seguenti elementi: cratere, ostio, vallo, colletto, alone pericraterico, pliche mucose. E, infine, l'ulcera "lineare", in cui la nicchia a morfolo­gia lineare è apprezzabile con il contrasto misto. L'incidenza dell'ulcera lineare dello stomaco, nel materiale operatorio di ulcere gastriche secondo Shirakabe e Coli., è del 35%. Si è accennato ai difetti di riempimento che danno immagini lacunari. La causa più frequente di difetti di riempimento con immagini lacunari è data dai tumori. Rari sono i tumori benigni; essi danno un difetto ben delimitato e a contorni regolari, che non altera la peristalsi gastrica. Nel carcinoma gastrico si hanno delle immagini lacunari a contorni irregolari, anfrattuosi, spesso policiclici, talora diffusamente estesi; nella visione di fronte si nota un'alternanza di zone di normale opacità con zone meno dense per un minore contenuto del mezzo di contrasto e ciò in rapporto alle vegetazioni ed alle masse infiltranti. Caratteristico è l’arresto della peristalsi.

 

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