--> Il reflusso gastroesofageo o MRGE

Il reflusso gastroesofageo.

appunti del dott. Claudio Italiano    oppure cfr indice di gastroenterologia

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Il reflusso gastroesofageo (GERD) è una condizione patologica caratterizzata da sintomi o lesioni istopatologiche dell’esofago causate dal reflusso di materiale acido dallo stomaco in esofago, dove normalmente deve esistere un ambiente con pH tendente all’alcalino. La GERD ha una prevalenza del 5-6% della popolazione generale, con picchi nell’anziano, nelle gestanti, dove la pressione esercitata dall’utero gravido facilita la risalita di acido nell’esofago addirittura nel 48-79% di volte/die. Può dare complicanze importanti quali l’esofago di Barrett e l’esofagite, soprattutto nel maschio.

esofagite da reflusso di II grado, vedi spiegazione nella paginaPatogenesi. Normalmente nell’esofago esiste un’attività di clearance (pulizia) per cui onde peristaltiche e la stessa saliva consentono la progressione degli ingesti e del materiale dall’esofago allo stomaco. Nei soggetti normali esistono dei sistemi di difesa che impediscono il reflusso di materiale acido in esofago e che sono costituiti dallo sfintere esofageo inferiore o LES, dal laccio di Allison e dall’angolo che l’esofago presenta rispetto all’asse dello stomaco a seguito del pinzamento del laccio di Allison. Però anche nel soggetto sano si può verificare rigurgito nel 2% circa dei soggetti anche in stazione eretta e meno nelle ore notturne. La stessa saliva deglutita può aiutare l’espulsione dei materiali in esofago perchè da origine ad un onda peristaltica: normalmente i soggetti deglutiscono 192 volte/ora durante il pasto e 72 volte/giorno. Durante il sonno, tuttavia, la deglutizione si abbassa a 7 volte/ora. Pertanto nella malattia da GERD la patogenesi dipende da:

  a) alterata attività di clearance

 b) compromissione dei sistemi di difesa (es. LES, laccio di Allison ecc.).

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L’attività di clearance dell'esaofago, per esempio, è ridotta nei soggetti con sclerodermia, là dove manca la barriera del LES e non vi è peristalsi: l’esofago è solamente un tubo rigido. Altra condizione è la gastroparesi, la dove il contenuto gastrico stagna e la digestione si fa lenta (gastroparesi dei diabetici e dell’anziano). Nel caso, invece, degli apparati sfinteriali, si è visto che il LES misura 3-4 cm ed ha una pressione di 10-30 mmHg; se la pressione è < a 6 mmHg, allora, compare reflusso (endoscopicamente il cardias può apparire beante, talora vi può essere ernia jatale da scivolamento (la dove il cardias risale nel torace per lassità dei sistemi di continenza e determinare il reflusso acido ma solo nel 33-70% dei soggetti), malposizione cardiale ecc.). Una pressione del LES ridotta si può avere nei soggetti che impiegano farmaci quali antagonisti alfa- adrenergici, agnonisti beta adrenenrgici, che abusano di cioccolato, alcol, grassi, brodi di carne, menta, calcioantagonisti, morfina, benzodiazepine ecc.

Sintomatologia. I sintomi compaiono dopo 3-5 minuti dall’ingestione di latte e di acidi; consistono in eruttazione di succo o contenuto gastrico, con disgeusia (cattivo sapore); rigurgito acido di contenuto dello stomaco, specie se ci si piega in avanti (segno del laccio della scarpa!), disfagia, cioè difficoltà a deglutire, odinofagia, ossia la sensazione di dolore quando si inghiotte (per esofagite, per candidosi esofageo nel malato di AIDS, per infezione herpetica o da Cytomegalovirus).

Diagnosi. Per capire da cosa dipendano i sintomi che lamenta il paziente (Attenzione ad altre situazioni che si manifestano col dolore toracico: pensiamo anche alle cardiopatie ischemiche) sarà indicato l’esame esofagogastroduodenoscopico che ci consente di operare una classificazione endoscopica dell’esofagite che consegue alla GERD.

Classificazione dell'esofagite da reflusso

  • Grado 0 esofago normale ma solo rilievo di GERD

  • Grado 1 una o più lesioni confluenti accompagnate da eritema o essudato a livello superiore della zona di transizione gastroesofagea.

  • Grado 2 lesioni essudative, erosive, non circonferenziali confluenti.

  • Grado 3 lesioni essudative ed erosive circonferenziali

  • Grado 4 lesioni mucose croniche (ulcerazioni, restringimento o esofago di Barrett)

    Diagnostica.

    Il paziente effettua il test all’acido o di Bernstein, che conferma i sintomi quando si instilla nell’esofago Hcl diluito 0,1 N a livello dell’esofago distale con sondino. Inoltre la manometria esofagea e la pH metria ambulatoriale per 24 ore mediante pHmetro ad elettrodi.

    Terapia. La terapia si avvale di antiacidi a compresse dopo i pasti e prima di coricarsi, sucralfato, antagonisti -H2, inibitori di pompa protonica, farmaci procinetici per aumentare il tono del LES e facilitare lo svuotamento gastrico; si tratta, comunque, di terapie lunghe, continuate col parere del medico.

    Visione endoscopica dell'esofago distale; si tratta di un esofago di Barrett, mucosa di colore "salmone" semicircolare che risale nell'esofago e rappresenta l'area di metaplasiaComplicanze. Se la terapia medica ha fallito e se si sono determinate lesioni gravi, come l’esofago di Barrett, cioè isole di mucosa gastrica in esofago, che è espressione di una degenerazione metaplastica del rivestimentyo esofageo che da pavimentoso stratificato passa ad epitelio colonnare precanceroso (5-7% dei soggetti) si può pensare ad una ablazione con sonda laser o bicap del segmento metaplastico seguito da alcalinizzazione del reflusso gastroesofageo.

    Nel caso delle stenosi, si può ricorrere alla dilatazione dell’esofago con cateteri di Maloney in polivinile riempiti di mercurio o dilatatori americani di Savary Gulliard cavi con guida a palloncini pneumatici in endoscopia. Nei casi più gravi occorre il posizionamento di protesi per raffiungere una dilatazione sufficiente di 14 mm o 44 F.

     

      Altre cause di dolore toracico. (cfr manometria esofagea)

    L’esofago a schiaccianoci rappresenta la più comune anomalia manometrica. Il nome deriva dalla pressione estremamente elevata generata dalla peristalsi esofagea. La diagnosi si basa su una capacità peristaltica media > 180 mmHg durante la deglutizione.

    La dismotilità esofagea aspecifica è una categoria diagnostica che comprende i soggetti che presentano onde deboli o di scarsa entità; rappresenta il secondo reperto manometrico in ordine di motilità.

    Lo spasmo esofageo diffuso si ha qualora la deglutizione produca delle onde simultanee anzichè la normale peristalsi, cioè il susseguirsi di onde che determinano in sequenza il movimento degli ingesti.

    Pressione basale del LES elevata associata al dolore toracico.

    Visione endoscopica di tumore vegetante dell'esofago distale.l’acalasìa significa la perdita della peristalsi con insufficiente rilassamento completo dello sfintere esofageo inferiore in seguito a degutizione. E’ una patologa ereditaria, familiare molto rara (1:1.000.000); talora imputabile ad un parassita il Tripanosoma cruzy che può distruggere i gangli del plesso mioenterico dell’esofago distale; anche lesioni del nervo vago possono determinare acalasia o la presenza di adenocarcinoma che interessa lo stomaco e/o il cancro dell' esofago distale (PERCIO’ ATTENZIONE A QUANDO ESISTONO PROBLEMI DI DEGLUTIZIONE!). Il sintomo è l’incapacità a deglutire, la disfagia che si accompagna a rigurgito di cibi non digeriti, come massa biancastra schiumosa; inoltre compare un senso di dolore toracico come da schiacciamento, sottosternale, che si irradia al collo ed alla mandibola. I pazienti perdono peso.

    Indagini da effettuare. Utile l’esofago baritato che darà l’immagine RX a"becco d’uccello"; in endoscopia risulterà difficoltoso attraversare la giunzione gastro-esofagea (linea Z); la manometria confermerà la diagnosi con rilevamenti di mancato rilassamento dello sfintere esofageo inferiore (LES), ipertono del LES , peristalsi pressochè assente.

    Terapia. Consiste nella dilatazione pneumatica dello sfintere con l’intento di determinare una lacerazione controllata della muscolatura del LES (rischio di perforazione!); oppure l’intervento chirurgico di Heller (miotomia dello sfintere),, che consiste nel creare una intaccatura nella muscolatura del LES.

    • cfr anche il dolore cardiaco:

    oppure cfr indice di gastroenterologia