Resistenze addominali

Palpazione di una “resistenza” addominale

 

appunti del dott. Claudio Italiano

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Significa che alla visita del paziente, il gastroenterologo, palpando con mano leggera le varie regioni dell’addome, dette “quadranti”, può incontrare una certa “resistenza” nell’affondare la mano. E’ chiaro che la finezza della palpazione è un’arte che va acquisita nel tempo dall’esperienza condotta sul campo di battaglia del medico che si confronta col paziente patologico; non parliamo, qui, “delle preziose mani strappate alla vanga”, di cui parlava il prof. Gallone nel suo famoso testo sacro di chirurgia generale! Senza offesa per i  contadini, fra i quali uno scoprì appunto la percussione, essendo medico-contadino e bottaio!

 

 

 

In particolare,

nel soggetto sano la colecisti, il pancreas, lo stomaco e l'intestino tenue non sono palpabili. Solo il colon, in particolare quello discendente, non raramente è apprezzabile in forma di salsicciotto (cordon iliaque). In profondità le dita incontrano spesso l'aorta pulsante (cfr aneurisma aorta). Al contrario delle resistenze palpabili situate nel contesto della parete addominale, quelle a sede endoaddominale o retroperitoneale si sottraggono all'apprezzamento contraendo la muscolatura dell'addome (cfr masse addominali). Per ottenere tale contrazione basta ordinare al malato di sollevarsi leggermente. Le resistenze patologiche possono essere causate dai più vari processi morbosi. A seconda della loro origine esse sono legate a determinate regioni addominali o possono invece essere apprezzabili in qualsiasi distretto. Per quanto concerne specificamente le epatomegalie  e splenomegalie, vi rimandiamo ai relativi link, dicendo in questa sede che un fegato che, affondando la mano a piatto sotto l’arcata costale, debordi uno o due o più dita trasverse sulla linea emiclaverare destra, è in genere espressione o di steatosi epatica o di epatopatia cronica fino al quadro eclatante della cirrosi. Se i margini del fegato sono duri e bozzuti, non è scevro dal medico che visita pensare a processi neoplastici (cfr metastasi epatiche e carcinoma epatico).  Per la milza ingrossata, penseremo a processi di pertinenza ematologica come leucemie e linfomi o ad ipertensione portale oppure a casi rari ma possibili di leishmaniosi o mononucleosi infettiva o altre cause.

Resistenze non legate a determinate regioni addominali

Fra le resistenze non legate a determinate regioni addominali vanno ricordati in primo luogo i carcinomi del crasso. Essi sono localizzati principalmente al retto. Questa predilezione di sede dovrebbe sempre indurre il medico ad effettuare un esame digitale, e ciò particolarmente nel caso di pazienti anziani. Ma anche  nel retto essi possono trovarsi in posizione così alta, da non poter essere raggiunti dal dito esploratore. Non di rado essi si trovano anche a livello del sigma, del cieco o delle due flessure coliche. I tumori del tenue sono per lo più di natura benigna. Il quadro tipico di un carcinoide lo si osserva solo dopo estesa diffusione metastatica. Spesso si manifestano già in precedenza sintomi di ileo. I tumori mesenterici sono costituiti in genere da metastasi di un carcinoma dello stomaco, del crasso, del pancreas, dell’ovaio e dell’utero. Rari sono i tumori  benigni come linfangiomi o emangiomi o cisti. Anche le tumefazioni linfoghiandolari
Segno dell'addome "a tavola"

Segno dell'addome "a tavola"

possono rendersi palpabili in qualsiasi zona dell’addome. In questi casi si deve pensare in primo  luogo ad una tubercolosi, quindi a metastasi carcinomatose o ad una localizzazione addominale del morbo di Hodgkin. Tutte le suddette possibilità vanno peraltro prese in considerazione anche in rapporto alle resistenze legate a determinate regioni addominali, che ora tratteremo.

Resistenze dell'addome medio

Esse sono spesso di origine gastrica, ma non sono legate necessariamente ad un tumore (superficie bernoccoluta), potendo essere anche l'espressione di un'ulcera callosa. Gli aneurismi dell'aorta  si trovano a sinistra della linea mediana.

Resistenze dell'addome superiore destro

Segno dell'esplorazione rettale, l'ispezione del cavo di Douglas evoca grande dolorabilità

Segno dell'esplorazione rettale, l'ispezione del cavo di Douglas evoca grande dolorabilità

Colecisti. Una colecisti palpabile può essere legata ad una idrope da calcolosi del cistico (tumefazione tesoelastica, in parte intermittente) o ad una calcolosi della colecisti stessa (tumefazione di consistenza dura). Qualora sia contemporaneamente presente un ittero da ostruzione, l'ipotesi più probabile è quella di un carcinoma del pancreas (segno di Courvoisier). In rari casi può Rene rendersi palpabile anche un rene ingrossato. È pertanto necessario esaminare se la resistenza si sposta sotto la pressione esercitata posteriormente con l'altra mano. Nel caso di resistenze in tale sede si pensi, oltre che al colon e alla milza, ad un carcinoma gastrico e al rene sinistro.

Resistenze dell'addome inferiore destro

Vecchi ascessi peritiflitici incapsulati possono raggiungere dimensioni  considerevoli (cfr appendicite)  Ascessi no raggiungere dimensioni considerevoli ed peritiflitici assomigliare notevolmente, dal lato palpatorio, ad una cisti ovarica. Anche l’ileite terminale può dar luogo a masse palpabili nella stessa regione. Nell'evenienza di un ascesso ossifluente, si ricerchi una spondilite tubercolare. Le ernie sono apprezzabili esteriormente in sede tipica; se ne esamini la riducibilità.

Resistenze dell'addome inferiore sinistro

Esse sono per lo più di natura colica. Anche in questa sede vanno prese inoltre in considerazione cisti ovariche ,   ascessi ossifluenti ed ernie. Si dovrà porre attenzione a non scambiare delle semplici scibale con un tumore. Un successivo controllo palpatorio eviterà tale errore. Nel caso di un colon irritabile, questo distretto intestinale sarà spesso palpabile in forma di cordone contratto. In tutte queste evenienze, la manovra dell'esplorazione rettale evocherà grande dolenzia nel cavo del Douglas.

 

oppure cfr indice di gastroenterologia