Riabilitazione respiratoria

Riabilitazione respiratoria (RR)

La BPCO è una delle principali cause d disabilità e morte in tutto il mondo: stime attuali indicano che interessa circa i 10 per cento della popolazione mondiale Negli Stati Uniti, la BPCO è il contributor primario di mortalità causata da malattie croniche respiratorie, ed è diventata la terza causa di morte nel 2008 e ha manteni to tale posizione nel 2010, pari al 5,6 pe cento (138.080 decessi) di tutte le mori Si presume che nel 2020 la BPCO sarà la quinta causa di disabilità e la terza causa di morte più comune nel mondo. La BPCO è una malattia caratterizzata da una limitazione del flusso aereo non completamente reversibile, spesso associata un'alterata risposta infiammatoria delle vie aeree a particelle nocive o a gas. I pazienti con BPCO hanno spesso una diminuita capacità di esercizio, che a sua volta riduce sia la qualità della vita, sia capacità di partecipare alle normali attività quotidiane La riabilitazione respiratoria può interrompere il circolo vizioso indotto dalla dispnea, il sintomo principale, che nelle malattie respirato croniche evolutive è responsabile della limitazione delle attività di tutti i giorni. Per tali motivi il miglioramento della capacità di esercizio derivato di riabilitazione respiratoria è un obietto chiave nella gestione della malattia.  La riabilitazione polmonare ha lo scopo di recuperare i pazienti a uno stile di vita indipendente, produttivo e soddisfacente e di impedire l'ulteriore deterioramento clinico compatibile con lo stato della malattia". L'attività riabilitativa in campo respiratorio è caratterizzata da: 1 ) programmi disegnati specificatamente per il paziente (individualizzati); 2) multidisciplinarietà; 3) possibilità di incidere sulla storia naturale della malattia.

 

Complicanze connesse con la BPCO

- Miopatia da steroidi, effetti da ipossiemia, affaticamento, alterazioni elettrolitiche ecc.
- Alterazioni della meccanica da iperinsufflazione, affaticamento del diaframma, miopatia steroidea ecc.
- Obesità, cachessia, riduzione massa magra Cuore polmonare Osteoporosi, cifoscoliosi
- Farmaci (steroidi, diuretici, antibiotici)
- Ansia, depressione, panico, deficit cognitivi, disturbi sonno, disfunzioni sessuali
 

Indicazioni per la riabilitazione respiratoria

La selezione del candidato al PRP deve essere un processo semplice . L'età non è una limitazione, in quanto sono stati presentati programmi comprendenti educazione, allenamento degli arti superiori e inferiori, esercizi respiratori e fisioterapia toracica anche in pazienti con BPCO anziani (più di 75 anni).La BPCO è una delle principali cause d disabilità e morte in tutto il mondo: stime attuali indicano che interessa circa il 10 per cento della popolazione mondiale. Negli Stati Uniti, la BPCO è il contributore primario di mortalità causata da malattie croniche respiratorie, ed è diventata la terza causa di morte nel 2008 e ha mantenuto tale posizione nel 2010, pari al 5,6 per cento (138.080 decessi) di tutte le morti. Si presume che nel 2020 la BPCO sarà la quinta causa di disabilità e la terza causa di morte più comune nel mondo. La BPCO è una malattia caratterizzata da una limitazione del flusso aereo non completamente reversibile, spesso associata un'alterata risposta infiammatoria delle vie aeree a particelle nocive o a gas. I pazienti con BPCO hanno spesso una diminuita capacità di esercizio, che a sua volta riduce sia la qualità della vita, sia capacità di partecipare alle normali attività quotidiane. La riabilitazione respiratoria può interrompere il circolo vizioso indotto dalla dispnea, il sintomo principale, che nellmo malattie respirato croniche evolutive è responsabile della limitazione delle attività di tutti i giorni. Per tali motivi il miglioramento della capacità di esercizio derivato di riabilitazione respiratoria è un obietto chiave nella gestione della malattia.

Metodiche di attuazione

La RR richiede un inquadramento iniziale del paziente per definire il piano riabilitativo individuale.
Inquadramento iniziale
Si basa su:
1) Valutazione del danno funzionale:
a)valutazione della funzione respiratoria con spirometria semplice o globale per valutare il grado di ostruzione e iperinsufflazione polmonare,
b)valutazione della forza muscolare respiratoria: massima pressione inspiratoria (PiMax) ed espiratoria (PeMax).
2) Valutazione della disabilità:
a)test del cammino dei 6 minuti (6MWD): per valutare la tolleranza allo sforzo,
b)test da sforzo cardiopolmonare (a seconda dei casi e in base alla disponibilità di attrezzature del centro),
c)test sulla valutazione della dispnea (per esempio scala di Borg, MRC).
3) Valutazione dell'handicap:
a) test sulla qualità della vita (per esempio St. George Respiratory Questionnaire (SGRQ), Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ), SF36 ecc. )
b) test psicologici sull'ansia e depressione (per esempio HADS)
 

Componenti obbligatorie

Esercizio Fisico

L'esercizio fisico è la chiave per una RR di successo. Dal momento che una parte della dispnea cronica di questi pazienti è causata dal decondizionamento muscolare per carenza di attività motoria, l'obiettivo dell'esercizio fisico è di affrontare la disabilità, intesa come riduzione delle prestazioni funzionali e di conseguenza ridurre l'handicap causato dalla scarsa qualità della vita . Esistono diverse modalità per implementare l'attività fisica, in base alla disabilità specifica, e alle condizioni cliniche (cardiovascolari, polmonari e limitazione muscolare) del singolo paziente.
1) Durata (endurance training): eseguiti su cyclette o tapis roulant e somministrati con la supervisione di un terapista. Le sessioni sono di durata uguale o superiore ai 30 minuti con un lavoro ad alta intensità, cioè superiore almeno al 60 per cento del carico massimale che il paziente può raggiungere.
2) Intervallare (Internai training): questo tipo di allenamento viene utilizzato in particolare su pazienti che non sono in grado di raggiungere elevati carichi di la¬voro. Deve essere sempre supervisionato da un terapista, ed è costituito da piccole sessioni di esercizio di alta o bassa intensi¬tà alternata, separate da periodi di riposo.
3) Forza (strenght training): costituiti da 2 a 4 serie di 6-12 ripetizioni con intensità variabile dal 50 all'85 per cento di ripetizione massima (cioè il carico massimo tollerato dal paziente in un singolo sforzo ripetuto).
Nei pazienti con BPCO l'allenamento muscolare migliora la tolleranza all'esercizioin seguito al miglioramento del funzione aerobica, con l'aumento del picco di consumo di ossigeno e la riduzione dell'accumulo di lattato. Un alto vantaggio dell'esercizio fisico è riduzione della dispnea da sforzo, effetto mediato in parte dal ridotta richiesta ventilatoria che verifica a carichi elevati.  Inoltre, in gran parte dei pazienti con BPCO è presente una debolezza dei muscoli respiratori, e una ridotta sensazione di dispnea durante le attività quotidiane potrebbe dipendere anche dal miglioramento della performance dei muscoli inspiratori, se specificamente addestrati durante i programmi di riabilitazione respiratoria. Considerando che l'allenamenti a carichi elevati ha un'efficacia superiore rispetto a quello svolti a minore intensità, sono in fase di valutazione misure supplementari per portare il carico di lavoro al la massima intensità possibile ne pazienti con BPCO. Esempi sono la terapia con broncodilatatori, l'ossigeni, o il supporto ventilatorio non invasive somministrati durante le sessioni di ri allenamento, e gli steroidi anabolizzanti.
 

Fisioterapia toracica

La fisioterapia toracica comprende une serie di tecniche volte alla rimozione delle secrezioni; ha pertanto lo scopo di coadiuvare e in certi casi sostituire i meccanismi fisiologici della clearance tracheo-bronchiale, quasi sempre alterati nelle patologie respiratorie croniche; in tal modo si può evitare il ristagno delle secrezioni bronchiali, ottimizzando la ventilazione, e riducendo le complicanze infettive. Sebbene la loro efficacia sia dibattuta, il loro utilizzo può portare benefici nelle forme ipersecretive. Nel corso degli anni sono state sviluppate diverse tecniche. La tecnica più antica e più utilizzata in passato è il classico drenaggio posturale (DP), che consiste nel far assumere al paziente delle posture adatte alla risalita delle secrezioni nelle alte vie aeree  per gravità da un lobo o di un segmento polmonare: al DP possono venire associate manovre permissive o vibrazioni da parte di un operatore. Questa metodica, con la quale tuttora vengono confrontate le tecniche più recenti, è stata pressoché abbandonata, a causa delle numerose limitazioni quali la scarsa compliance, dovuta alla frequente impossibilità da parte del paziente di mantenere la posizione (talvolta scomoda) per un lungo periodo di tempo e alla necessità di disporre di un operatore. Le nuove tecniche possono essere schematicamente divise in:
a) Dirette: nelle quali la clearance delle vie aeree è assicurata dall'aumento dei flussi espiratori con conseguente spostamento delle secrezioni dalla periferia alle vie aeree più centrali.
b) Indirette: che tendono invece a ripristinare prima la ventilazione in zone scarsamente ventilate, in genere tramite espirazione contro resistenza, che ritarda il collasso dinamico delle vie aeree e migliora la ventilazione collaterale; in tal modo l'aria supera l'ostruzione, e durante la fase espiratoria è in grado di spingere le secrezioni verso la bocca. Tra queste ultime citiamo l'utilizzo di un ausilio meccanico, l'in-exsufflator e la ventilazione percussiva intrapolmonare. Per quanto riguarda la specificità delle singole metodiche si rimanda a specifici manuali di fisioterapia toracica.
Nei pazienti ostruiti le manovre dovrebbero essere sempre precedute dalla somministrazione di broncodilatatore. La scelta di una tecnica piuttosto di un'altra non è motivata dall'efficacia, visto che in letteratura non vi è evidenza scientifica dell'effettiva superiorità di una sull'altra, ma piuttosto da motivazioni diverse, quali la compliance del paziente, la possibilità di essere assistito o meno, la gravità della sua ostruzione ecc.
 

Coordinazione respiratoria

Questo termine comprende una serie di tecniche, tra cui le principali sono la respirazione a labbra socchiuse, la respirazione lenta e profonda, la respirazione diaframmatica, e gli esercizi di rilassamento, che hanno lo scopo di controllare la frequenza respiratoria, di ridurre l'air trapping, e di diminuire quindi il lavoro respiratorio. La respirazione a labbra socchiuse ha lo scopo di prolungare l'espirazione, ritardando quindi il collasso dinamico delle vie aeree (controbilanciando in modo naturale la PEEP intrinseca del paziente); nei soggetti BPCO, paragonato al respiro spontaneo, determina, almeno in condizioni di riposo, una riduzione della frequenza respiratoria, della PaC02 e della dispnea, aumentando nel contempo il volume corrente e la saturazione. In uno studio del 2007 sono state identificate le ragioni fisiopatologiche dei benefici di tale tecnica; non vi sono però attualmente evidenze che tutto ciò si ripercuota positivamente sulla performance fisica, anche se i pazienti generalmente riferiscono una diminuzione della dispnea con questa tecnica, che spesso adottano spontaneamente. Gli esercizi di rilassamento tendono a fornire al paziente la consapevolezza dello stato di contrazione dei propri muscoli, migliorando quindi l'efficienza della respirazione: non esistono però in letteratura studi conclusivi al riguardo. La respirazione lenta e profonda avrebbe lo scopo di migliorare la ventilazione alveolare e diminuire di conseguenza la domanda respiratoria e la dispnea: è stato però dimostrato che questa tecnica potrebbe aumentare il lavoro respiratorio e generare pertanto fatica diaframmatica. La respirazione diaframmatica consiste nell'espansione volontaria della parete addominale, durante la fase inspiratoria del diaframma: l'obiettivo che si pone è quello di migliorarne l'efficienza ma, l'aumento dell'asincronia dei movimenti toraco-addominali e il reclutamento di un muscolo già compromesso possono anche qui produrre un effetto negativo. In conclusione, anche se queste tecniche sono largamente diffuse, il loro uso routinario non è raccomandato, riservandole solo a pazienti selezionati.

Educazione sanitaria

L'educazione sanitaria è una delle componenti fondamentali di un programma di RR in quanto insegna al paziente con BPCO a capire la sua malattia, riconoscere i sintomi, autogestirsi e mantenere un adeguato stile di vita. In particolare è molto importante lo sviluppo di un piano d'azione specifico per riconoscere precocemente e trattare le esacerbazioni acute della BPCO, perché accelerano il declino della funzione polmonare, aumentando i costi sanitari e riducendo la qualità della vita dei pazienti. In sintesi, un programma educazionale ben equilibrato dovrebbe prestare particolare attenzione a eventuali modifiche dello stile di vita.

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