Cartella clinica : corretta compilazione medico-legale

cfr anche  La cartella clinica, consenso, falso ideologico

 

Formato e Supporto

La cartella clinica è redatta su un supporto cartaceo con formato A4 o sui multipli. La copertina deve essere dotata di una tasca di dimensioni adeguate ad accogliere i fogli formato A4. Essa ha una struttura modulare caratterizzata da una parte generale comune a tutte le U.O. e da parti specifiche di singole U.O. I fogli che costituiscono i diversi moduli sono numerati ed intestati con:
a) codice e dati identificativi del paziente
b) il titolo del documento (es. anamnesi del paziente, esame obiettivo, foglio unico di terapia farmacologica ,diario, documentazione infermieristica, verbale operatorio ecc.)
 

cartella_clinica_leggeIDENTIFICAZIONE E COMPOSIZIONE

 

Ogni CC deve essere identificata dall'anno di apertura del ricovero e da un numero progressivo (codice nosologico). Ogni cartella clinica è composta da diverse parti che sono chiaramente individuabili. I documenti e le informazioni riportate in CC devono rispondere a criteri di:
1 - rintracciabilità
2 - chiarezza
3 - accuratezza
4 - veridicità
5 - pertinenza
6 - completezza

Rintracciabilità

Per rintracciabilità s'intende la possibilità di poter risalire a tutte le attività, agli esecutori, ai materiali ed ai documenti che costituiscono le componenti del ricovero, dall'ammissione alla dimissione della persona assistita. Nella documentazione sanitaria. VANNO REGISTRATI TUTTI GLI ATTI MEDICI CHE E' OPPORTUNO DISTINGUERE IN ATTI OSSERV AZIONALI, CHE CONSISTONO IN UNA OSSERVAZIONE DEL PAZIENTE (AD ESEMPIO L'ESAME OBBIETTIVO, L'ANAMNESI O IL RILIEVO DI EVENTI CLINICI) ED ATTI DECISIONALI. QUALI AD ESEMPIO LA RICHIESTA DI INDAGINI, LA PRESCRIZIONE TERAPEUTICA, GLI ATTI CHIRURGICI, GLI ATTI OSSERVAZIONALI VANNO FIRMATI SEMPRE DA CHI LI ESEGUE GLI ATTI DECISIONALI, QUALORA SIANO COMPIUTI DA UN SINGOLO SANITARIO VANNO FIRMATI DA ESSO. QUALORA INVECE, COME ACCADE AD ESEMPIO DURANTE IL GIRO VISITA. SONO ADOTTATI DA UNA EQUIPE DI SANITARI VANNO RICONDOTTI ALLA RESPONSABILITÀ' DEL DIRETTORE O DI CHI E' DA EGLI DELEGATO A CONDURRE IL GIRO VISITA. GLI ALTRI PARTECIPANTI ALLA VISITA NE CONDIVIDONO LA RESPONSABILITÀ DI EQUIPE. IN CASO DI DISSENSO HANNO FACOLTÀ DI ANNOTARE NEL DIARIO CLINICO UN PARERE CONTRARIO ALLA DECISIONE ADOTTATA. NON E’ NECESSARIO FIRMARE TALI DECISIONI DI EQUIPE PURCHÉ' SIANO CHIARAMENTE IDENTIFICABILI E SIA POSSIBILE RISALIRE ALLA COMPOSIZIONE DELL'EQUIPE IN UN DETERMINATO MOMENTO.
IN OGNI ATTO devono essere identificabili:
a) momento dell’ accadimento con data e ora;
b) gli autori con firma leggibile (nome e cognome riconoscibili);
c) timbro.
Quando viene tatto riferimento a protocolli diagnostici o terapeutici, essi vanno richiamali e rcferenziati.

Chiarezza

La chiarezza riguarda la grafia e l'esposizione. Il testo deve essere chiaramente leggibile e comprensibile da coloro che utilizzano la CC ed altri professionisti sanitari. L'esposizione deve essere diretta e non dare adito a diverse interpretazioni.
E' raccomandato l'utilizzo di inchiostro di colore blu scuro o nero che appare meglio leggibile nelle copie fotostatiche.

Accuratezza

Ogni struttura di ricovero deve definire con apposito regolamento procedure atte a garantire l'accuratezza dei dati prodotti e delle loro eventuali trascrizioni (esempi: controlli di qualità sui dati di laboratorio, corrispondenza tra terapie prescritte e terapie somministrate, rilevazione e trascrizione dei parametri vitali, corrispondenza tra esami strumentali prescritti ed esami eseguiti e refertati).

Veridicità

Tutti i dati e gli eventi vanno annotali in CC contestualmente al loro verificarsi o nell'immediata successione degli stessi. I dati e gli esenti riportati in CC debbono essere veritieri e corrispondenti ai dati oggettivi relativi al paziente rilevati in scienza e coscienza dal personale medico e infermieristico e agli effettivi accadimenti come si sono verificati. Non va mai usato il correttore (bianchetto) e non sono consentite cancellazioni con gomma. Per errori commessi all'atto della stesura, si provvede a tracciare una riga con inchiostro indelebile sulla senna in modo tale che essa risulti comunque leggibile. Per errore od omissione rilevati in epoca successiva è necessario porre un'annotazione che ne dia esplicitamente atto, accompagnata da data di stesura e firma dell'estensore.

Pertinenza

Le informazioni riportate devono essere correlate con le esigenze informative definite sia dalle funzioni attribuite alla CCU. sia dalle condizioni cliniche della persona assistita.

Completezza

Ogni CC identifica in modo univoco un ricovero. Essa viene aperta al momento di accettazione della persona assistita e chiusa, cioè completata in ogni sua parte, alla data di dimissione della stessa. Ogni struttura di ricovero dovrebbe mantenere procedure atte a controllare la completezza della cartella clinica sia durante il ricovero che alla dimissione, con riferimento agli elementi che la compongono. In CC va allegato, quale parte integrante, un elenco di tutti i moduli ed allegali presenti

DATI DI IDENTIFICAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA

La CC va identificata con riferimento alla normativa nazionale e regionale con :
- la denominazione dell’ospedale di ricovero; il codice dell'ospedale;
- il codice dell'unità operativa di ammissione.
- il codice della Cartella clinica, composto da: anno seguita dal mimerò progressivo della pratica (in cui viene aperto il ricovero)
DATI DI IDENTIFICAZIONE DELLA PERSONA ASSISTITA
Sono i dati utili per la coni pila/ione del tracciato del record regionale per la rilevazione della scheda di dimissione ospedaliera. Sono, i campi costituenti il tracciato record della SDO Comunque il riconoscimento della persona assistita deve essere fatto. AD OPERA DI CHI COMPILA LA PRIMA PARTE DELLA SDO con nome, cognome e data di nascita della stessa. Si consiglia, se possibile, di allegare in cartella fotocopia di un documento di identità in corso di validità.
DATI AMMINISTRATIVI DI APERTURA RICOVERO
Per questi dati valgono le considera/ioni fatte al punto precedente.
E’ buona norma trascrivere in CCLI, se disponibile, il nominativo ed il recapito del medico di fiducia e. se indicato dalla persona assistita, il nominativo ed i recapito di eventuali persone referenti.  Inquadramento iniziale della persona assistita: si propone di rilevare tutti gli elementi utili per fornire un'assistenza adeguata, nel momento più idoneo, sodisfacendo i bisogni iniziali della persona assistita e quelli che si manifestano come risposta alle procedure diagnostiche ed agli interventi terapeutici intrapresi. L'obiettivo finale è la definizione di un progetto individualizzato volto a risolvere i problemi (diagnostici, terapeutici ed assistenziali).

DOCUMENTO DI PROPOSTA DI RICOVERO/VERBALE DI ACCETTAZIONE

 Nel ricovero a carico del SSN il documento originale di proposta-prescrizione di ricovero, redatto sulla modulistica prevista dalla normativa vigente, è parte integrante della CCU in quanto costituisce l'inizio dell'episodio di ricovero. PREMESSO CHE OGNI PROPOSTA DI RICOVERO DEVE ESSERE SEMPRE E COMUNQUE VALIDATA DA UN MEDICO DEL REPARTO CHE DOVRÀ' OSPITARE II PAZIENTE (IN CASO DEI RICOVERO PROGRAMMATO) O DAI MEDICO DI PRONTO SOCCORSO (IN CASO DI RICOVERO URGENTE).

Es. al pronto soccorso è chiamano il collega di turno internista per consulenza nell'intento di richiedere il ricovero di un paziente con dolore toracico e movimento della troponina. Si tratta, chiaramente, di una sindrome coronarica acuta, il paziente è giovane, dunque va ricoverato pressso un Centro Cardiologico provvisto di emodinamica per procedere subito ad angioplastica. L'internista nella consulenza riporta che non è in grado di assicurare i giusti interventi di cura (angioplastica, monitoraggio del paziente e quant'altro). Non vi sono posti ovunque nella zona ed il paziente passa in medicina interna per le cure che possono assicurare. Il paziente muore: di chi è la colpa?


La proposta di ricovero può estere redatta, da
- medico di medicina di generale o pediatra di libera scelta (su modulo SSN)
• medico speciali sta convenzionato (su rnodulo SSN)
• medico ospedaliero in attività ambulatoriale (su modulo SSN)
- medico di struttura proietta (su modulo SSN)
• medico ospedaliero di accettazione o pronto soccorso (modulistica propria: verbale di accettazione o di pronto soccorso)
- medico di continuità assistenziale (guardia medica) o di 118 (su modulo regionale)
La proposta di ricovero ordinario, compilala dal medico di medicina generale o medico pediatra di libera scelta, quando presente, deve essere accompagnata dalla scheda di accesso in ospedale che riporta i dati significativi relativi alla persona assistita, estratti dalla documentazione sanitaria precedente. Altre modalità di accesso (Trattamento sanitario obbligatorio. Interruzione volontaria di gravidanza, ecc.) avvengono come previsto dalle specifiche normative.
Per quanto concerne, infine, il trasferimento dì paziente tra strutturc ospedaliere è buona norma che il paziente stesso sia presentalo alla struttura accettante con una relazione che descriva le condizioni cliniche salienti ed espliciti i motivi che hanno portato al trasferimento in atto . Durante la fase di trasporto. IN CASO DI PAZIENTI CRITICI CHE NECESSITANO DI ASSISTENZA RIANIMATORIA deve essere compilata apposita Check list di monitoraggio con cadenza ogni 15 minuti In caso di di pre-ricovero, collegare lo stesso con il momento del ricovero specificando nel diario clinico l'iter assistenziale già eseguito (esempio: in data odierna si ricovero il Sig. X Y già pre-ricoverato in data gg/mm/aaaa. Rispetto a tale data vi sono / non vi sono variazioni cliniche ).

INQUADRAMENTO CLINICO

MOTIVAZIONE DEL RICOVERO

La motivazione del ricovero identifica in modo chiaro e dettagliato i problemi attuali del paziente (diagnostici, terapeutici, assistenziali) in modo da orientare le fasi successive dell’inquadramento clinico. Deve contenere la descrizione del disturbo principale consistente in una tintesi clinica che riporti sintomi, condizioni, diagnosi (o sospetto diagnostico), indicazioni del medico o altri elementi che hanno determinato il ricorso al ricovero.

ANAMNESI

L'anamnesi (familiare, prossima e remota) deve essere orientata all'identificazione dei problemi attivi ed inattivi in relazione con l'episodio attuale di malattia e deve permettere l’identificazione di altri aspetti (sociali e psicologici) utili all'inquadramento generale del paziente e alla definizione dei suoi bisogni complessivi. L'anamnesi deve inoltre comprendere la valutazione dei sistemi/apparati correlati ai problemi del paziente per identificarne, in modo accurato, i segni e i sintomi. L'anamnesi raccolta in questi due modi complementari può essere breve, estesa o completa in base al dettaglio ritenuto necessario. Es. se ricovero un paziente per ictus, devo riportare l'esame neurologico del paziente, la manovra del Mingazzini, se esistono deficit di forza, il grado di tali deficit, il gradiente crescente o decrescente. Ed eseguire le Tac encefalo seriate per tempo (vedi appresso).

ESAME OBIETTIVO


L'esame obiettivo deve essere orientato alla valutazione clinica dei sistemi / apparati correlati con le motivazioni del ricovero ed eventualmente esteso ad altri sistemi /apparati, qualora l'anamnesi o le indagini cliniche lo richiedano, in modo da identificare i problemi rilevanti. L'esame obiettivo può essere: mirato al problema, esteso ad altri aspetti correlati, dettagliato e completo in base a quanto ritenuto necessario tenendo conto delle condizioni cliniche del paziente Le parti di non interesse della cartella devono essere sbarrate

IPOTESI DIAGNOSTICHE ED ELENCO DEI PROBLEMI ATTIVI

Sulla base dell’inquadramento clinico (anamnesi ed esame obiettivo orientati dalla motivazione del ricovero) vengono formulale e riportale le ipotesi diagnostiche e/o un elenco dei problemi attivi (per taluni pazienti la motivazione del ricovero è prevalentemente diagnostica, per altri i problemi terapeutici o assistenziali sono prioritari, mentre gli aspetti diagnostici possono essere

PIANIFICAZIONE DEL PROCESSO DI CURA


Sulla base delle ipotesi diagnostiche e dei problemi rilevati vengono individuate le procedure diagnostiche, terapeutiche, assistenziali e riabilitative appropriale. La valutazione clinica (anamnesi, esame obiettivo, inquadramento diagnostico clinico, ipotesi diagnostica e problemi attivi) deve essere ripetuta quando si modificano le condizioni della persona assistita e va ripetuta ad ogni trasferimento interno in ospedale

Processo di cura

Un quadro sinottico diagnostico terapeutico può costituire un utile documento per la registrazione dei dati clinici relativi a:

PROCEDURE DIAGNOSTICHE

Medico prescrittore
Tipo di esame prescritto
Data di richiesta esame
Data/ora di prenotazione
Data di esecuzione
Data di arrivo dei referti in Unità operativa

2. PROCEDURE TERAPEUTICHE E ASSISTENZIALI


Il Medico prescrittore, deve essere tracciabile, timbrare gli interventi sul diario clinico, riportare tutte le date di intervento o le ore in cui tali procedure sono state attuate, giustificando la ragione ed il perché di determinate procedure: per esempio, il paziente aveva una pressione arteriosa di 200/100, ed ha praticato una fiala di lasix alle ore x:yy, quindi alle ore x+1:yy è stato ricontrollato e la pressione arteriosa era scesa a 160/100; il paziente è stato ancora monitorato per saturazione ed ha eseguito un glucotest, nei limiti. La data della prescrizione prescrizione, la procedura terapeutica/assistenziale e la data/ora esecuzione e le note cliniche.
 

PROCEDURE RIABILITATIVE

La cartella come per la procedura precedente deve riportare il Medico prescrittore (timbro e firma), la Data di prescrizione, la Procedura riabilitativae la Data/ora esecuzione ed eventuali note.

Decorso del ricovero

La documentazione relativa al decorso del ricovero viene organizzata nelle sezioni indicate di seguito.E' sempre opportuno sottolineare che il trasferimento della persona assistita da un'Unità Operativa ad un'altra della stessa struttura di ricovero e cura, senza modifiche del regime di degenza e della tipologia del ricovero (acuto, riabilitativo, di lungodegenza). non comporta la chiusura della cartella clinica già aperta, ma l'aggiunta alla stessa degli eventuali moduli specifici per l'Unità Operativa che accoglie il paziente

Diario clinico


Nel diario clinico, per ogni singolo ano. devono essere identificabili : il momento dell' accadinstata con data e ora:
b) gli autori con firma leggibile (nome e cognome riconoscibili);
c) timbro.
Il diano clinico ha l'obiettivo di verificare nei tempi appropriali per il singolo paziente la realizzazione e l'adeguatezza del piano diagnostico, terapeutico e assistenziale. In particolare nel diario clinico devono essere segnalate:
a) le eventuali le variazioni delle condizioni cliniche del paziente rispetto all'inquadramento clinico iniziale o riferite ad un momento precedente del ricovero;
b) le eventuali modifiche portate al programma di cura con la loro motivazione.

Per quanto concerne l'aspetto "tempo appropriato" significa che se un paziente è stato visto a tale ora per un problema urgente, la prestazione terapeutica deve essere effettuata nei tempi adeguati al caso. Es. pratico. un sanitario fu indagato perchè una tac addome richiesta il giorno 20 maggio del 1978 ed eseguita dopo 4 giorni. Il giudice voleva capire perchè fossero trascorsi 4 giorni tra la richiesta e l'esecuzione; fu addotto per giustificare tale ritardo un guasto tecnico ed il fatto che il paziente fosse intrasportabile. Tuttavia il fatto che il paziente avesse o meno eseguito nei tempi la TAC non venne ritenuto dirimenti ai fini della corretta diagnosi e del relativo trattamento terapeutico e, dunque, non correlato con l'evento exitus del paziente che, a prescindere, da tale indagine, comunque, stava effettuando giuste cure. Ciò per sottolineare come il "fattore tempo" sia essenziale nella cura del paziente. Oggi che di medici ce n'è sempre meno nei vari ospedali, anche richiedere una TAC che dovrebbe essere eseguita in 24-48 ore, spesso, diventa un'impresa ed il collega radiologo vi apostrofa se richiedete sempre esami urgenti, pressato da una mole di lavoro immensa.
Le informazioni contenute nel diario clinico devono documentare in modo accurato, oltre al decorso del paziente, anche i risultati delle prestazioni erogate (per le quali e possibile fare riferimento all'allegalo), e le decisioni terapeutiche prese in modo da permettere una visione d'insieme del paziente, temporalmente corretta; per questo i fatti vanno riportati contestualmente al loro verificarsi
Il compilatore deve essere sempre identificabile. In caso di trasferimento interno deve esser riportata l'epicrisi, che descrive i problemi affrontai; nel processo di cura con gli eventuali problemi ancora aperti, per consentire alla U.O. accettarne l’identificazione dei problemi di salute della persona ricoverata.

Consulenze specialistiche


Questa sezione raccoglie, in ordine cronologico, i referti in originale, ordinati per tipologia di esame
Sul referto va riportata la data e l'identificazione del medico che ha stilalo il referto.
Le richieste di esami o consulenze dovrebbero essere formulate mediante una scheda di richiesta
compilata in modo chiaro e leggibile.
lai scheda di richiesta contiene i dati essenziali relativi a
- identificazione del paziente (cognome, nome, sesso; data e luogo di nascita); • identificazione del reparto (U.O. richiedente);
- identificazione di eventuale campione biologico;
- dati clinici, strumentali e di laboratorio relativi al paziente;
• tipo di esame con sutenza richiesta;
• quesito diagnostico o motivazione dell'esame;
• data e ora di richiesta dcll'csame/consulcnza;
- stato del paziente (collaborante, allettalo, a piedi, in carrozzina, in reparto);
- modalità di erogazione richiesta (urgente o in elezione);
- identificazione del richiedente (cognome e nome del medico o dell'operatore e relativa firma); Non è necessario tenere copia della scheda di richiesta nella cartella clinica, tuttavia verrà registrata nel quadro sinottico diagnostico-terapeutico l'avvenuta richiesta
L’UO che eroga l'esame o la consulenza stabilisce modalità e durata di conservazione nell'archivio di reparto della scheda di richiesta
Il referto va formulato riportando in maniera veridica, chiara e completa tutti gli elementi utili a risolvere il quesito diagnostico ed eventuali ulteriori elementi rilevanti ai fini diagnostici e terapeutici. Il referto dovrebbe riportare:
- unità operativa erogante;
- identificazione del paziente (cognome, nome, sesso; data e luogo di nascita);
- U.O. richiedente (cognome e nome del medico richiedente);
- identificazione del caso:
a) numero di registrazione della U.O.
b) data c sede di eventuale prelievo:
c) natura di eventuale materiale biologico;
e) eventuale quesito diagnostico o motivazione;
d) tipo di esame eseguito;
0 modalità di esecuzione o eventuale somministrazione di farmaci/mezzi di contrasto;
g) formulazione dell’esito/parere;
h) conclusioni diagnostiche ed eventuali commenti o suggerimenti:
i) grado di affidabilità dell'esame (accuratezza della metodica c/o limitazioni tecniche riferite al caso specifico);
l) data di richiesta dell'esame/consulenza (ora, in caso di urgenza); ora, data di esecuzione dell’esame/consulenza (ora, in caso di urgenza); n) data di refertazionc dell’esome/consulenza (oro, in caso di urgenza ); o la rintracciabilità degli operatori che hanno collaborato all'esame; la firma o atto di validazione all’esame o consulenza
 

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