SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE

SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE OCCULTO E NASCOSTO

appunti del dott. Claudio Italiano

HaemOccult

Si tratta di un sanguinamento non grossolanamente evidente all'ispezione delle feci, ma evidenziato da un test chimico positivo per sangue nelle feci, stato di sideropenia o anemia. Pertanto il paziente non accusa dei sintomi eclatanti, non ha ematochezia, cioè sangue rosso emesso con le feci o melena o rettorragie.  E’ sufficiente ricorrere alle cartine per sangue occulto, per esempio alle cartine HemOccult; queste vengono usate per identificare la presenza di sangue nelle feci, sono costituite da un foglio impregnato di guaiaco e usate con una soluzione di sviluppo con perossido di idrogeno e alcol denaturato. L'emoglobina nelle feci ha un'attività pseudoperossidativa che permette il cambiamento per ossidazione del guaiaco da incolore a blu. HemOccult è il nome commerciale di questo test, ma altre cartine simili con pari sensibilità sono disponibili sul mercato. Cibi contenenti pseudoperossidasi possono produrre una reazione falsamente positiva: carne rossa al sangue, broccoli crudi, rape, cavolfiori, radicchio, anguria e pastinaca. Qualcuno ha suggerito di reidratare le cartine con acqua prima dello sviluppo, ma questo espediente può provocare una più alta percentuale di falsi positivi. I risultati falsamente negativi sono stati attribuiti ad acido ascorbico (vitamina C), conservazione e sviluppo non adeguati (per esempio test ritardato), degradazione dell'emoglobina da parte di batteri colici e assenza di sanguinamento al momento del test. In un recente studio, preparazioni di ferro per via orale non hanno determinato test HemOccult falsamente positivi, e quindi un test positivo in corso di terapia con ferro dovrebbe essere attentamente considerato.
Prima del test, perciò, il paziente dovrebbe evitare carne rossa al sangue, vegetali contenenti perossidasi (vedi domanda 4), vitamina C, acido acetilsalicilico e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) per 3 giorni. Vanno raccolte due provette (campioni) da tre evacuazioni consecutive. I vetrini dovrebbero essere sviluppati in 4-6 giorni e, per i pazienti a medio rischio, i vetrini non dovrebbero essere reidratati prima dello sviluppo in quanto questa manovra determina un'alta percentuale di falsi positivi. Solamente 2 mi di sangue sono necessari per determinare la positività di un test HemOccult. La melena si manifesta quando 200 mi di sangue si accumulano acutamente nello stomaco e melena o ematochezia diventano evidenti se 150 mi di sangue sono liberati nel cieco. Invece, se il sanguinamento avviene in una zona più distale del colon (per esempio nella regione anorettale), quantità anche di 1 o 2 mi si manifesteranno come strie di sangue nelle feci. Un'eccezione a questa regola si osserva in caso di ematochezia o di feci marrone-rossastre in un paziente instabile dal punto di vista emodinamico: circa nel 10% dei pazienti con emorragia massiva del tratto gastrointestinale superiore il lavaggio con sondino nasogastrico è negativo. Pertanto, alcuni indicano l'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore come parte della valutazione diagnostica di questa situazione.

 

Efficacia del test con sangue occulto fecale nella diagnosi di cancro

In studi su ampie popolazioni la percentuale di positività del test HemOccult varia dal 2 al 6%. Il valore predittivo di un test positivo (veri positivi) è del 5% per il cancro del colon e del 20% per gli adenomi. Inoltre, i carcinomi diagnosticati utilizzando programmi di screening con HemOccult presentano generalmente uno stadio meno avanzato: circa il 65-90% è in stadio A o B di Duke nella popolazione sotto-posta a screening contro il 33-55% nel gruppo di controllo. Test falsi negativi si hanno in circa il 40% dei casi probabilmente a causa di sanguinamenti intermittenti. I falsi positivi sono circa il 2%. Pertanto se un paziente è ultracinquantenne ed ha il test HamOccult positivo, occorre in questa situazione scludere il cancro colorettale. L'approccio più sen-sibile e specifico è rappresentato dalla colonscopia. Comunque, la combinazione tra sigmoidoscopia e clisma a doppio contrasto rappresenta verosimilmente una procedura ugualmente sensibile nella diagnosi del cancro, sebbene questo approccio potrebbe non evidenziare piccole lesioni. Se l'esame del colon non dimostra la presenza di un cancro o di una lesione significativa, è accettabile non eseguire ulteriori esami sino a quando non sono presenti sintomi o anemia e ripetere il test HemOccult in 6-12 mesi. Alcuni suggeriscono il dosaggio della ferritina sierica come test non costoso e precocemente indicativo di perdita cronica di sangue. Se la ferritinemia è bassa, è opportuno proseguire la valutazione diagnostica.
 

L’anemia sideropenica


Negli Stati Uniti, circa 20 milioni di persone sono sideropenici, e la prevalenza mondiale è del 15%, corrispondente a 600 milioni di persone, rendendo questo un problema comune. Negli uomini e nelle donne in età postmenopausale, il sanguinamento gastrointestinale rappresenta la causa più comune. I sintomi comprendone tachicardia dovute all'anemia. Non di rado donne e bambini sideropenici succhiano il ghiaccio. I segni obiettivi includono cheilite (fissurazione delle labbra, glossite (eritema e perdita delle papille linguali) e coilonichia (unghie fragili, solcate, a cucchiaio). Un reperto associato è rappresentato dalla presenza di anelli nel tratto superiore dell'esofago, situazione conosciuta come sindrome di Plummer-Yinson o Patterson-Kelly.
 

 Quale dovrebbe essere la valutazione diagnostica in un paziente anziano con

anemia sideropenica ?
La maggior parte dei medici concorda che è indicata una valutazione del colon con la colonscopia come esame di scelta. Se la colonscopia è negativa o se qualsiasi segno suggerisce una causa di sanguinamento, è necessario eseguire un'esofagogastroduodenoscopia (EGDS). Alcuni studi contemplano sia la colonscopia sia l'EGDS nella valutazione iniziale. In uno studio recente il 17% dei pazienti con anemia sideropenica presentava potenziali sedi di sanguinamento nel tratto intestinale superiore e inferiore. Se non vengono evidenziate alla colonscopia e all'EGDS lesioni potenzialmente responsabili di sanguinamento, è necessario effettuare una biopsia intestinale al momento dell'EGDS in quanto il 5% dei pazienti sideropenici presenta una malattia celiaca. In alcuni di questi pazienti con malattia celiaca, la deficienza di ferro è l'unico sintomo della malattia (non si avranno sintomi tipo perdita di peso o diarrea). Se si sospetta un'angiodisplasia la sostituzione con naloxone al posto dell'usuale anestesia con meperidina può rendere la lesione più evidente in quanto la meperidina sembra rendere pallide le lesioni.
 

Lesioni responsabili dell'anemia sideropenica


Le più comuni sono lesioni peptiche, quali le erosioni gastriche, l'esofagite e le ulcere, diagnosticate nel 38% dei casi. Lesioni neoplastiche (cancro e adenomi di grandi dimensioni) sono diagnosticate in circa il 15% dei casi con il seguente ordine di frequenza: cancro colorettale > cancro gastrico > cancro dell'esofago > cancro dell'ampolla.
 

Cause di anemia sideropenica


Lesioni peptiche: Erosioni gastriche Esofagiti Ulcere gastriche e duodenali

Lesioni vascolari: Angiodisplasia Emangioma Ectasie vascolari gastriche/stomaco tipo "cocomero" Sindrome del nevo blu

Malattie infiammatorie: Morbo di Crohn Colite ulcerosa

Miscellanee:  Chirurgia gastrica, intervento tipo Billroth II  Maratoneti (colite o gastrite del corridore)   Ulcere dell'intestino tenue da antinfiammatori non steroidei   Sindrome dell'ulcera solitaria del retto Severo sanguinamento emorroidale Non risoluzione/recidiva dell'anemia  

Lesioni neoplastiche: Cancro gastrointestinale  primitivo (qualunque sede) Lesioni metastatiche al tratto gastrointestinale Polipi di grandi
dimensioni (qualunque sede)

  • Lesioni dell'intestino tenue Diverticolo di Meckel Sprue Gastroenterite eosinofila Malattia di Whipple

    Infezioni: Anchilostoma Strongiloidiasi Ascaridiosi Enterocolite tubercolosa

    Diagnostica

    Ulteriore valutazione:  esofagogastroduodenoscopia   colonscopia  Enteroscopia a spinta   Enteroscopia a sonda    TAC addominale Angiografia

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