Il trattamento della schizofrenia

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Anche se non c’è una cura definitiva per la schizofrenia, questa malattia è comunque altamente trattabile e gestibile. Tuttavia, i pazienti possono interrompere i trattamenti a causa di effetti collaterali, pensiero disorganizzato o perché credono che il trattamento non funzioni più. Le persone affette da schizofrenia, se smettono di prendere i farmaci prescritti, presentano un alto rischio di ricadere in un episodio psicotico acuto.

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Indicazioni generali

La terapia antipsicotica deve comprendere un programma di cura che comprende:

a)     interventi rivolti ai bisogni clinici, emotivi e sociali dell’individuo.

b)    la scelta del farmaco antipsicotico dovrebbe essere fatta sulla base di un’attenta valutazione dei benefici relativi del trattamento e del suo profilo di effetti collaterali

c)    tutti gli antipsicotici, sia di prima generazione o neurolettici (FGA) che di seconda generazione (SGA) possono determinare effetti collaterali.

Effetti collaterali.

·         I FGA hanno una maggiore propensione a indurre effetti collaterali neurologici (extrapiramidali e cognitivi) e problemi di compliance al trattamento;

·         I farmaci SGA determina l’insorgenza di diabete, dislipidemie ed obesità

·         tutti i farmaci antipsicotici sia FGA che SGA sono associati a rischio cardiologico per aritmie, ma in particolar modo gli FGA aloperidolo, pimozide e droperidolo comportano effetti collaterali cardiovascolari, fra cui  l’allungamento del tratto elettrocardiografico QT che può condurre ad aritmie ventricolari letali. I maggiori effetti sul QT sono descritti con l’uso, a dosaggi molto elevati e con somministrazione e.v., dei principi attivi aloperidolo, droperidolo e pimozide. Pertanto i principi attivi aloperidolo, droperidolo e pimozide sono controindicati in malattie cardiache

La GU 13 marzo 200d riporta linee guida per una serie di avvertenze speciali e precauzioni per l’uso più severe rispetto a quelle applicati per gli altri antipsicotici “usare con cautela nei pazienti con malattie cardiovascolari o con una storia familiare di prolungamento QT. Effettuare un ECG di base prima di iniziare il trattamento. Effettuare un monitoraggio dell’ECG nel corso della terapia,sulla base delle condizioni cliniche del paziente. Nel corso della terapia ridurre il dosaggio se si osserva un prolungamento del QT e interrompere se il QTc è >500ms. Si raccomanda un controllo periodico degli elettroliti. Evitare una terapia concomitante con altri neurolettici”.  Le formulazioni depot dovrebbero essere utilizzate solo qualora il paziente presenti difficoltà di adesione al trattamento e dopo che tentativi seri per ottenere adesione al trattamento siano stati espletati e documentati in cartella.  

Le possibilità di cura dei pazienti con schizofrenia sono:

• Ricovero Ospedaliero, riservato alle cliniche psichiatriche con la modalità del “ricovero volontario”, cioè il paziente firma l’accettazione del ricovero perché ritiene di stare male e sente il bisogno di ricoverarsi nella struttura oppure, come TSO, cioè trattamento sanitario obbligatorio, disposto da un medico con l’avallo dello specialista psichiatra, nei casi in cui il paziente non intenda effettuare le cure del caso o non sia in grado di decidere per il suo ricovero (stati psicotici, stati catatonici ecc. ). Il ricovero è necessario per trattare gravi deliri o allucinazioni, seri pensieri suicidi, l’inabilità di provvedere a se stessi, o gravi problemi connessi a droga o alcolici.

·         Cure ambulatoriali o in regime di Day Hospital, nei casi in cui la cura sia limitata nel tempo ed il paziente possa essere restituito al suo mondo affettivo e familiare, cosa assai importante per la sua riabilitazione psichica e sociale.

·         Sola cura con i farmaci antipsicotici. Gli antipsicotici aiutano a trattare i sintomi positivi della schizofrenia, aiutando a correggere uno squilibrio nelle reazioni chimiche (cfr schizofrenia-eziologia) che permettono alle cellule del cervello di comunicare fra loro.  

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·         La Clozapina è stato il primo antipsicotico atipico negli Stati Uniti e sembra essere uno dei farmaci più efficaci, in special modo per coloro che non hanno dato risposta positiva ad altri farmaci. Purtroppo, in alcune persone ha un grave effetto collaterale che consiste nella diminuzione dei globuli bianchi prodotti nel sangue. Coloro che assumono clozapina devono effettuare controlli settimanali per monitorare e contare il numero dei globuli bianchi nel sangue per i primi sei mesi di trattamento e successivamente possono passare a controlli mensili. Per questa ragione la clozapina è normalmente l’ultimo degli antipsicotici atipici ad essere prescritto, ed è usualmente utilizzato come farmaco destinato a coloro che non rispondono positivamente ad altri farmaci o hanno frequenti ricadute.

·         Esistono farmaci antipsicotici di prima e seconda generazione. I primi, introdotti negli anni’50, pur avendo un’ottima efficacia terapeutica, tuttavia avevano effetti collaterali più accentuatii, stante la loro azione di blocco dei recettori della dopamina ed effetti extrapiramidali (rigidità, accentuazione dei sintomi negativi). Stiamo parlando di: clorpromazina (Largactil), flufenazina (Anatensol, Moditen), aloperidolo (Haldol, Serenase), trifluoperazina (Modalina), perfenazina (Trilafon), e tioridazina (Melleril).

·         I nuovi Antipsicotici detti “Atipici riescono a ridurre i sintomi positivi come le allucinazioni e i deliri  (cfr schizofrenia) ma sono forse migliori nel sollevare dai sintomi negativi della malattia, come apatia, problemi del pensiero, e mancanza di energia. Essi comprendono farmaci più recenti, in particolare ci riferiamo a: risperidone (Risperdal), clozapina (Leponex), olanzapina (Zyprexa), quetiapina (Seroquel), e ziprasidone (non ancora in commercio in Italia).

·         Le attuali linee guida pertanto consigliano di utilizzare un antipsicotico atipico in prima battuta ma se il paziente si trova bene con un antipsicotico convenzionale, non è buona norma sostituire la cura che ha funzionato.

·         Infine un ruolo indiscutibile riveste la riabilitazione psico-sociale, cioè le persone con problemi di salute mentale devono frequentare delle strutture riabilitative, di solito associate all’SPDC, cioè i servizi per la diagnosi e cura delle malattie mentali ed essere integrate nel sociale.

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Problematiche che insorgono durante la cura con i farmaci antipsicotici.

Gli effetti collaterali più diffusi dei farmaci antipsicotici sono:

·         secchezza della bocca

·         stitichezza

·          vista sfocata

·          Sonnolenza

·         diminuzione del desiderio sessuale e cambiamenti nel ciclo mestruale

·         aumenti di peso

·          problemi motori: agitazione, rigidità, tremori, spasmi muscolari, e uno dei più spiacevoli e seri effetti collaterali, una condizione chiamata discinesia tardiva.

Uno dei problemi che si verificano nel tempo è la discinesia tardiva, un disturbo del movimento, nel quale si verificano movimenti facciali incontrollati e talvolta movimenti di scatto o torsione di altre parti del corpo. Il rischio di essere colpiti da discinesia tardiva è più basso per coloro che prendono i nuovi antipsicotici. La discinesia tardiva può essere curata con altri farmaci o riducendo il dosaggio dell’antipsicotico, se possibile.

La terapia va intrapresa con gli antipsicotici a  dose minima efficace, previo l’impiego di un antipsicotico solo, eventualmente aumentandone il dosaggio gradualmente solo dopo 2 settimane di trattamento durante le quali il paziente non ha mostrato segni di miglioramento, eccetto che per la quetiapina dove dovrà essere effettuato un incremento scalare del dosaggio, come raccomandato nella scheda tecnica di questo farmaco. Gli AP non dovrebbero essere usati come sedativi, a causa dei pericolosi effetti collaterali cardiocircolatori . Nei casi in cui sia necessario effettuare un trattamento sedativo, sono raccomandati trattamenti brevi con benzodiazepine o sedativi generici, quali la prometazina (farganesse). Nelle persone con schizofrenia resistente al trattamento dovrebbe essere introdotta la clozapina non appena possibile.

Scelta del farmaco antipsicotico

Si raccomanda che gli SGA in formulazione orale amisulpride, olanzapina, quetiapina, risperidone siano considerarti trattamenti di prima scelta per le persone a cui viene diagnosticata per la prima volta la schizofrenia.. Nei pazienti che presentano importanti effetti collaterali metabolici da SGA, o che sono ad alto rischio di svilupparli, è opportuno l’impiego di FGA, qualora questi siano tollerati sul piano degli effetti extrapiramidali e cardiologici ed alle dosi efficaci più basse possibili. Gli antipsicotici tradizionali sono considerati efficaci sui sintomi positivi ma si ritiene che causino effetti collaterali di tipo extrapiramidale legati al blocco dei recettori D2 specie se usati a dosi più elevate del dovuto. Tra questi quelli ad alta potenza antipsicotica (es aloperidolo) portano a maggiori effetti collaterali extrapiramidali rispetto a quelli a bassa potenza ( es clorpromazina), che invece causano maggiormente effetti collaterali di tipo sedativo e cardiovascolare.

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