Scintigrafia miocardica perfusionale

Scintigrafia miocardica perfusionale

 

È una metodica diagnostica incruenta, che spesso è indicata al posto della coronarografia percutanea: un esame non invasivo, che non richiede l'introduzione nel corpo di cateteri o altri materiali. che consente di valutare la perfusione del muscolo cardiaco ed in alcuni casi la sua funzione. Ne esistono diversi tipi ma tutti sono caratterizzate fondamentalmente dalla necessità di iniettare una sostanza particolare detta “tracciante radioattivo” e dalla misurazione di come questo sia captato dal cuore. Può essere eseguita a riposo e dopo uno sforzo. Nella maggior parte dei casi è necessario eseguirla sia a riposo che dopo sforzo. Nella modalità più comune al paziente viene fatto compiere uno sforzo pedalando su una bicicletta. Nel momento in cui lo sforzo è massimo si inietta il tracciante radioattivo che verrà catturato molto bene nelle regioni ben irrorate del cuore e meno bene nelle regioni mal irrorate. Nelle regioni in cui è avvenuto un infarto il tracciante non verrà catturato per nulla. Dopo un certo periodo di tempo (in genere circa 4 ore), mentre il paziente è a riposo si esegue una seconda misurazione della captazione del tracciante da parte del cuore. Se esistono differenze tra le due misurazioni si può diagnosticare una ischemia da sforzo che apparirà come una zona che non cattura il tracciante dopo lo sforzo mentre lo cattura in condizioni di riposo. Nel caso appresso riportato, un nostro caso clinico, il paziente è diabetico, in trattamento con metformina ed incretine da un anno; lo stesso era giunto da noi per diabete scompensato ed aveva avuto un IMA inferiore. La scintigrafia, nelle varie sequenze, dimostra come nelle porzioni inferiori e settali del miocardio il tracciante è scarsamente captato, appunto per fatti ischemici residui. E' un esame importante, non invasivo, per avere una informazione precisa sullo stato delle coronarie.

E' in sostanza, una prova da sforzo, durante la quale viene iniettata una piccola quantità di un marcatore nucleare che viene rapidamente eliminato dall'organismo e che non arreca alcun danno. Questo marcatore (201 Tallio, 99 Tecnezio, Tetrafosfime) si fissa elettivamente sul muscolo cardiaco. Se il flusso di sangue arriva bene e le coronarie sono libere vedremo lìimmagine superiore (sezione longitudinale del cuore a sinistra e trasversale a destra). Se invece le coronarie hanno qualche placca che ostacola il flusso di sangue vedremo, come nella immagine sotto, che i certe parti del muscolo cardiaco il marcatore non arriva. Questo significa che il ramo coronarico che rifornisce quella parte dove il marcatore non arriva, o ne arriva poco, ha molto probabilmente qualche placca che ostacola il flusso.
In questo caso la scintigrafia miocardica da sforzo è giudicata positiva e di consuetoLa diagnostica morfofunzionale perfusionale miocardica viene effettuata mediante scintigrafia S.P.E.C.T. metodica che permette di identificare le alterazioni del flusso coronarico secondarie a stenosi (sia organiche che funzionali), e le lesioni parietali reversibili o irreversibili nella patologia coronarica e nelle miocardiopatie. Scintigrafia miocardicaLa tomoscintigrafia miocardica è più accurata della scintigrafia planare nel determinare l'estensione dell'infarto e/o dell'area ischemica e nella identificazione di lesioni del ramo circonflesso della coronaria sinistra ove presenta sensibilità doppia rispetto a quella delle immagini planar! (che sono invece comparabili a quelle tomoscintografiche per quanto concerne il riconoscimento di difetti di perfusione nei territori del ramo discendente anteriore della coronaria sinistra e della coronaria destra). L'esame viene registrato con matrice 64x64 su un angolo di rotazione di 180° dalla proiezione obliqua anteriore dx (-45°) alla obliqua posteriore sx (+135°), con acquisizione sincronizzata al ciclo cardiaco suddiviso in 8 frames, dopo ricostruzione delle sezioni transassiali, riallineamento degli assi cardiaci e ricostruzione delle sezioni relative agli assi: corto, lungo orizzontale e lungo verticale. L'analisi qualitativa delle immagini viene completata dalla valutazione quantitativa, dalle immagini tridimensionali e dalla mappa polare bull's eye, dalle mappe di EF regionali, di movimento parietale e di ispessimento parietale. Quest'ultima metodica consente la rappresentazione (sia per lo studio dopo sforzo che a riposo) di un mappa polare composta da tutti i profili circolari (posti uno dentro l'altro) delle sezioni secondo l'asse corto normalizzate al massimo conteggio. Il profilo relativo all'apice è al centro, in quello della sezione più basale e gli altri ordinatamente in mezzo. Con questa rappresentazione bidimensionale la parete anteriore si proietta intorno alle ore 12, quella inferiore intorno alle ore 6, il setto intorno alle ore 9 e la parete laterale intorno alle ore 3;

 

La corrispondente irrorazione coronarica è ripartita secondo lo schema seguente: da 60° a 120° la coronaria destra, da 120° a 315° il ramo discendente anteriore della coronaria sinistra e da 315° a 60° il ramo circonflesso della coronaria sinistra. L'esame viene eseguito dopo stress test al treadmill, secondo il protocollo di Bruce o dopo dipiridamolo test (0,56 mg./kg/4 min) e somministrazione di 20 mCi di TC99"1 mibi, ed a riposo dopo ulteriore somministrazione di 20 mCi di TC99m mibi.

Indicazioni cliniche della scintigrafia miocardica al TC99m mibi :

- Determinazione e quantificazione del miocardio normoperfuso e ischemico (in via transitoria o irreversibile);
- Valutazione, estensione e gravita della coronaropatia;
- Identificazione di tessuto miocardico vitale "stordito" o "ibernato";
- Stratificazione prognostica; valutazione dell'efficacia della terapia.
 
Esempio di scintigrafia miocardica di un paziente con pregresso IMA inferiore
 
NOME; xxxxxx COGNOME; xxxxxxx DATA DI NASCITA: gg mm aaaa
ESAME; Scintigrafìa miocardica di perfusione. Studio quantitativo
L'indagine scintigrafìca registrata con metodica Gated in tempi dopo esercizio fisico e successivamente in fase di riposo, su un angolo di 180°, dalla proiezione obliqua anteriore ( - 45° ) destra alla obliqua posteriore ( + 135° ), dopo ricostruzione delle sezioni transassiali, ha evidenziato ipocaptazione reversibile a carico della parete infero-settale.
Normale la morfovolumetria ventricolare sinistra. Frazione di eiezione globale = 57 % - EDV = 96 mi - ESV = 41 mi
L'analisi della cinesi segmentaria non ha evidenziato alterazioni di parete, tranne 'ispessimento parietale del ventricolo sinistro.

CONCLUSIONI:
L'esame scintigrafìco miocardico di perfusione, eseguito ecg la sincronizzazione del battito cardiaco, ha evidenziato un difetto parziali reversibile a carico della parete infero-settale.
 

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