scompenso cardiaco

LO SCOMPENSO CARDIACO

 

appunti del dott. Claudio Italiano

Il dott. Claudio Italiano riceve a Milazzo, info cell.  338 327 52 51

Con le scuse rivolte agli amici cardiologi per le cose banali che riporteremo in questo articolo,  cercheremo di spiegare al grosso pubblico il problema di un cuore che scompensa e che, pertanto, diventa insufficiente (insufficienza cardiaca). Il cuore è una pompa e, dunque, come tutte le pompe, compresa quella dell'autoclave, necessita di energia e di forza per spingere i liquidi in un circuito, nel nostro caso il sangue (portata cardiaca).

Paziente in condizione di grave edema polmonare per scompenso, agitato, oligo-anurico, che venne successivamente sottoposto ad intubazione e ventilazione meccanica assistita, ortopnoico obbligato

Da qui il problema del suo scompenso, specie nel malato di diabete (cfr diabete e cuore ), dove l'energia che deriva dal catabolismo del glucosio è alterata: il nostro organismo nfatti è una macchina complessa che, come tale, necessita di energia  che deriva dalla combustione chimica del glucosio e dall’ossigeno. Il combustibile ed il comburente vengono trasportati in circolo nel sangue. Il sangue, a sua volta, è spinto nei vasi sanguigni dal cuore, una pompa come tante altre, sottoposta alle leggi della meccanica, solo che questa non è costituita da una girandola, ma da un muscolo che si contrae, il miocardio. Se il cuore non riesce a pompare il sangue in modo sufficiente verso  i nostri organi, allora essi riceveranno meno ossigeno e meno nutrimento di quanto sia loro necessario, con conseguenze fisiopatologiche negative per l’organismo, fino ad arrivare ad uno stato di defedamento generalizzato. I muscoli possono indebolirsi, determinandosi astenia ed affaticabilità. Un grande problema fisiopatologico deriva dalla mancanza di pressione nel circolo sanguigno, tanto che i reni, ricevendo una portata ematica ridotta,  finiranno per filtrare meno. Addirittura in caso di pressione ridotta (per es. inferiore a 80-90 mmHg per la massima) essi smettono di funzionare (cfr insufficienza renale acuta) e per mettere in atto meccanismi di "compenso", con ritenzione di liquidi per attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone. Ne deriverà la ritenzione di liquidi e di sali con un minore filtrato. Il liquido in eccesso tenderà ad accumularsi in periferia (edemi declivi) e  nei polmoni ( (cfr versamento pleurico  edema polmonare)  e nell'addome (liquido ascitico). Il paziente sarà fiacco, fino a dover respirare in posizione seduta, con i piedi ciondoloni dal letto; avrà dispnea ingravescente (mancanza di fiato anche per sforzi piccoli, per es. recarsi in bagno per i bisogni), poichè il sangue non viene   "aspirato" in maniera adeguata dal circuito polmonare ad opera del cuore insufficiente, con deficit della piccola circolazione, incremento della pressione polmonare e trasudamento di liquidi negli alveoli (polmone umido, congesto dell'auscultazione). E’ chiaro che queste modificazioni fisiopatologiche avvengono gradatamente e così il soggetto si accorge per tempo che il suo cuore è scompensato, cioè che la pompa cardiaca è divenuta insufficiente e si rivolge al medico di fiducia che, auscultandolo e, confrontando i suoi segni, spesso lo scambia per un bronchitico (sic!)

 

I segni dello scompenso

Il soggetto con scompenso cardiaco noterà una serie di sintomi strani:

- se sale le scale, ansima, si deve fermare;
- talora di notte, una volta a letto, sente la gola che gli si stringe e gli manca l’aria : asma cardiaco (dispnea)
- nel petto può avvertire il cuore che "balla", "rotola", "salta" (aritmie).
- al mattino, guardandosi allo specchio, vede le sue gambe meno gonfie, perché durante la notte è stato in clinostatismo, cioè disteso ed il ritorno di sangue al cuore è stato favorito, quindi le gambe e le caviglie si sono sgonfiate;
- dopo qualche ora, essendo alzato, le regioni pretibiali riprendono i liquidi e si forma un'edema declive e compare il "segno della fovea", cioè se il medico, o noi stessi, schiacciamo con un dito l'edema della caviglia, cioè il gonfiore pastoso che si è creato, si forma un affossamento, insomma come un buco, vedi la foto.

- il paziente avrà sempre fame d'aria e tenderà, specie di notte, ad assumere la posizione ortopnoica, cioè per respirare seduto, per consentire al polmone una migliore areazione ed un minor ritorno venoso al cuore.
Mi ricordo il caso di un paziente, persona a me vicina, che la notte, d'inverno, per fortuna nella mia Milazzo, in Sicilia dove gli inverni sono miti, si alzava ogni notte dal letto, intorno alle 3, per asma da primo decubito, per recarsi in campagna nelle sue proprietà, dove accendeva un fuoco per il freddo e, nell'intento di "prendere aria", assumeva la posizione ortopnoica seduta per consentire al suo cuore un minore afflusso ematico: si trattava di un vecchio broncopatico e fumatore, ormai in fase di scompenso cardiaco destro. Ovviamente, poichè si trattava di una persona mia amica e vicina, i medici curanti chiamavano il sottoscritto affinché gli parlasse per tentare di rinsavirlo. Tutto inutile.

Cause dello scompenso cardiaco

Lo scompenso cardiaco è una malattia comune. Anche se può insorgere a qualsiasi età, i problemi peggiorano in genere nell'arco di molti anni e per questo motivo lo scompenso compare prevalentemente nelle persone anziane.

Lo scompenso può essere causato da numerose malattie e quindi il trattamento potrà essere diverso a seconda della causa. Il muscolo cardiaco può essersi indebolito (per ipertensione arteriosa, ostruzione delle coronarie o altre malattie) oppure essere divenuto più "rigido" (per l'età avanzata o per l'ipertensione arteriosa); le valvole del cuore possono essersi ristrette o non essere più " a tenuta"; il cuore può avere una malattia presente dalla nascita, ma manifestatasi più tardi. Vi sono anche altre cause, per esempio le aritmie.
Segno della fovea, da un mio caso clinico. Viene tenuto il dito indice premuto sulla caviglia e ne rimane un segno, appunto detto della "fovea", cioè un buco.

Segno della fovea: imprimendo il dito sulla superficie anteriore edematosa della tibia rimane un affossamento stante l'edema morbido pastoso da differenziale con la condizione di edema dura del mixedema

Cura per lo scompenso cardiaco

 Paziente con scompneso grave di circolo, in ortostatismo, cioè il paziente respira meglio se si trova in posizione seduta, ortopnoica;Il paziente impegnava i muscoli respiratori e risultava affossata la regione sopraclavicolare.

Paziente con grave scompenso cardiaco, in decubito ortopnoico obbligato: respira con i piedi ciondoloni fuori dal letto e seduto

Occorre evitare l'eccesso di acqua e di sale, cioè si deve bere poco (per es. 750 cc massimo al giorno) ed  usare poco sale o per nulla durante la cottura e la preparazione dei cibi, evitando i cibi troppo salati. .Infatti il sale richiama acqua e l'acqua causa implementazione del circolo e, dunque, più lavoro per il cuore già fiacco. Inoltre va evitato il  sovrappeso perché un cuore insufficiente può fornire un numero limitato di litri di sangue al minuto (portata cardiaca) e, dunque, non essere in grado di supportare un corpo appesantito. Inoltre il fatto di pesarsi regolarmente consente di valutare se c’è stata o meno ritenzione di liquidi; infatti un repentino incremento di peso va relazionato alla ritenzione di sodio ed acqua. Il cardiopatico deve abolire il fumo: questa è la cosa più utile che possiate fare per la vostra salute! Una terapia fisica è ideale e raccomandata: tutti i giorni occorre effettuare un modico esercizio fisico; va bene anche passeggiare per una mezz’ora. Importante è non eccedere e non strafare. Altra informazione per i cardiopatici è quella di eseguire tutti gli anni la vaccinazione antinfluenzale (influenza).

Cuore normale: notizie semplici di fisiologia

 

Il cuore è un muscolo che pompa sangue attraverso il corpo. Il cuore è diviso in due parti: destro e sinistro. Ogni parte ha due camere: l’atrio e il ventricolo, separati da valvole che permettono al sangue di scorrere solo in una direzione. L’atrio destro riceve dal circolo venoso il sangue povero di ossigeno. Lo fa scorrere nel ventricolo destro, che lo pompa nei polmoni, per ossigenarlo. Dai polmoni, il sangue arricchito di ossigeno passa, attraversando l’atrio sinistro, nel ventricolo sinistro (piccola circolazione). Da qui viene pompato nell’arteria aorta e quindi agli organi e ai tessuti, cui apporta ossigeno. Infine, il sangue, attraverso le vene viene riportato all’atrio destro e il ciclo ricomincia. (grande circolo). A riposo, il cuore batte tra le 60 e le 80 volte e pompa circa 5 litri di sangue al minuto. Durante l’esercizio fisico, il cuore può arrivare a pompare sino a 25 litri al minuto.

Scompenso cardiaco

Radiologia del torace di un soggetto scompensato, dove il cuore è enorme e, tra l'altro, il versamento imponente di sinistra ha finito per fare collabire un intero polmone.

Radiologia del torace di un soggetto scompensato, dove il cuore è enorme e, tra l'altro, il versamento imponente di sinistra ha finito per fare collassare un intero polmone.

Nello scompenso cardiaco il muscolo del cuore è indebolito. La causa più comune è la cardiopatia ischemica e l’infarto miocardico (uno o più) che provoca la sostituzione del tessuto muscolare cardiaco con tessuto cicatriziale. Quasi sempre ciò accade nel ventricolo sinistro. Il muscolo cardiaco si dilata, le valvole non tengono più e l’azione di pompa diviene sempre più difficoltosa. Diminuisce la quantità di sangue che si dirige verso i tessuti attraverso l’aorta e aumenta quello che ristagna nei polmoni perché viene meno la funzione di aspirazione oltre che di spinta del cuore. Questa è la ragione delle difficoltà respiratorie. Il rene che filtra dietro la "spinta" de cuore, diventa insufficiente. Pertanto, i reni trattengono sali minerali e acqua e il risultato è un eccesso di liquidi nell’organismo, che affatica ulteriormente il circolo, prima la parte sinistra del cuore che deve lavorare di più e poi la destra del cuore. Quando la parte destra inizia ad avere qualche problema, la pressione cresce nelle vene e i liquidi si accumulano nelle gambe e alle caviglie. Nei casi più gravi anche nell’addome, con conseguente senso di gonfiore e perdita di appetito. A questo punto s’impone la terapia del caso. Per cui prendendo i farmaci prescritti dal medico o sottoponendosi a specifici interventi chirurgici è assolutamente possibile vivere bene e tranquilli.

La diagnosi può essere quindi confermata da esami specifici.

Alla visita occorre mettere in atto:

misurazione frequente del polso e della pressione sanguigna.  La misurazione del polso rivela l’esistenza di possibili ritmi anomali (aritmie). Al contrario vi può essere frequenza molto bassa!
 

Paziente con vistosi edemi declivi di grado medio: notare i piedi succulenti.

-Auscultazione
L’auscultazione dei suoni prodotti dal cuore e dai polmoni permette al medico di verificare la regolarità del battito, la funzionalità delle valvole cardiache (soffi) e se esista un accumulo di liquido nei polmoni.

-Palpazione
Permette al medico di determinare l’accumulo di liquidi nei tessuti, ad esempio nelle gambe, delimi l’aia cardiaca, cioè l’area del cuore.

-Elettrocardiogramma (ECG)

L’elettrocardiogramma individua le aritmie e può fornire informazioni su eventuali "danni" subiti dal muscolo cardiaco.

-Radiografia del torace
Rivela se il cuore risulta ingrandito (vecchio e buon "telecuore" in mancanza di ecocardiografia), e in che misura. Quest’indagine evidenzia anche la presenza di liquidi nei polmoni, segni di stasi.

-Ecocardiogramma

Si tratta dell’indagine più importante per la diagnosi di scompenso cardiaco. Consente di determinare la frazione di eiezione, cioè la F.E. che deve essere adeguata sempre > del 70% nel soggetto in buona salute. Inoltre consente lo studio del cuore in funzione e lo stato delle valvole e di quantizzare altri parametri. Tra queste, ad esempio, la risonanza magnetica nucleare o il cateterismo cardiaco.

Esami del sangue e scompenso

Gli esami del sangue permettono, innanzitutto, di definire la presenza di alcuni fattori di rischio per lo scompenso cardiaco come il colesterolo o la glicemia elevati. In più, alcuni esami specifici possono mettere in evidenza i cosiddetti marker cardiaci, che indicano se la persona soffra della malattia in atto.

Alcuni di questi esami richiedono un’analisi di laboratorio altri possono essere effettuati come test rapido, con determinazione del risultato anche in ambulatorio.

La proteina NT-proBNP(cfr  Il monitoraggio dello scompenso con il BNP) è, da questo punto di vista, molto utile per la diagnosi rapida di scompenso cardiaco. Livelli elevati di NT-proBNP evidenziano un’anomalia che deve essere ulteriormente indagata. Invece, valori normali escludono virtualmente la disfunzione. L’NT-proBNP è un indice particolarmente sensibile, che permette l’individuazione della malattia anche negli stadi iniziali nei quali la sintomatologia è blanda. Potrebbe quindi essere utilizzato anche per analizzare un elevato numero di pazienti a rischio, come i diabetici o gli ipertesi.

 

La scelta della cura nello scompenso

-ACE-inibitori

Gli ACE-inibitori contrastano gli effetti negativi di alcune sostanze dette neuro-ormoni, sul cuore e sui vasi sanguigni. In aggiunta, hanno un effetto rilassante sulle arterie. Ciò significa che il cuore deve esercitare meno forza per pompare il sangue nel corpo.

Gli ACE-inibitori aumentano la sopravvivenza e riducono i ricoveri ospedalieri e solitamente migliorano la qualità della vita. Sono prescritti inizialmente a basse dosi, altrimenti causerebbero un rapido abbassamento della pressione, che potrebbe risultare pericoloso. La dose iniziale, nella maggior parte dei pazienti, viene successivamente aumentata. Prima di prescrivere un ACE-inibitore bisognerebbe fare esami del sangue per stabilire la funzionalità renale.

Gli ACE-inibitori possono causare tosse secca, che in alcuni pazienti porta all’interruzione della terapia. In questo caso si può ricorrere ai sartani (ARB, angiotensin receptor blockers), che hanno effetti simili.


- I betabloccanti sono indicati in associazione agli ACE-inibitori, anche nelle forme lievi. Essi agiscono su altri neuro-ormoni e migliorano ulteriormente la sopravvivenza e riducono i ricoveri ospedalieri. I betabloccanti rallentano il battito e migliorano la funzionalità del muscolo cardiaco. Vengono prescritti inizialmente a basse dosi, che possono poi essere aggiustate, aumentandole via via.
-Gli inibitori dell’aldosterone (specie canrenoato di potassio) sono utilizzati nello scompenso cardiaco conseguente a infarto o nelle forme avanzate. Facilitano il controllo del ritmo cardiaco, migliorano la sopravvivenza e riducono i ricoveri.
-Sartani: hanno un meccanismo d’azione simile agli ACE-inibitori e vengono utilizzati quale alternativa, nel caso di intolleranza a questi ultimi. Migliorano la sopravvivenza e riducono i ricoveri ospedalieri.
-I diuretici: favoriscono l’eliminazione di acqua e sali minerali attraverso il rene, nelle urine. Aiutano ad alleviare alcuni sintomi, come il gonfiore alle caviglie o il respiro affannoso, comuni nello scompenso cardiaco. La digitale, conosciuta anche come digossina, è molto utile nei pazienti che hanno un ritmo cardiaco rapido e irregolare (fibrillazione atriale). La fibrillazione atriale può portare allo scompenso cardiaco.La digossina non è più utilizzata tanto quanto una volta. Può causare perdita di appetito e nausea, vomito, arrossamento cutaneo, palpitazioni e collassamenti. La terapia di resincronizzazione cardiaca (molto più semplice da ricordare come CRT) è un trattamento dello scompenso cardiaco che prevede l'utilizzo di un dispositivo impiantabile. Questo invia degli impulsi elettrici di intensità minima alle camere cardiache per ripristinare il corretto sincronismo nella contrazione interventricolare (fra ventricolo destro e ventricolo sinistro) e, se necessario, in quella atrio-ventricolare (AV). Questo migliora la capacità del cuore di pompare sangue e ossigeno al resto del corpo. I sistemi per trattamento semplice (pacemaker biventricolari) forniscono solo la Terapia di resincronizzazione cardiaca La CRT, associata a un programma terapeutico completo, ha dimostrato di poter migliorare la qualità della vita, riducendo i sintomi dello scompenso cardiaco, aumentando la tolleranza allo sforzo e consentendo a molti pazienti di ricominciare a svolgere varie attività abituali. Questo trattamento non può sostituire la terapia farmacologica e si raccomanda a chiunque decida di sottoporsi a CRT di continuare ad assumere i farmaci prescritti dal medico.

 

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