Classificazione di Child-Pugh e MELD

Classificazione di Child-Pugh e MELD

 

appunti del dott. Claudio Italiano

La classificazione di Child-Pugh è uno score che viene assegnato all’epatopaziente con l’intento di inquadrarlo nell’ambito di una determinata classe di gravità della sua patologia, nel senso che a seconda del grado di insufficienza epaticasi potrà attribuire un punteggio e, dunque, una classe Child-Plugh di appartenenza al paziente.

 

Ma come determinare questo punteggio di Child-Pugh?

Noi sappiamo che il fegato svolge molteplici funzioni, fra cui quelle di protidosintesi sono espressione altissima dell’efficienza di questo organo. Fra queste sostanze annoveriamo l’albumina ed i fattori di coagulazione vitamina K dipendenti. Il loro dosaggio è espressione della capacità funzionale del fegato.  Ma il fegato detossica l’organismo da molte sostanze, farmaci ed ormoni compresi e, non ultima, dall’ammoniaca, attraverso il ciclo che porta alla formazione dell’urea. Sicchè nella condizione di insufficienza verranno sintetizzati dei falsi neurotrasmettitori per eccesso di ammoniaca non catabolizzata, compreso un eccesso di GABA, un neurotrasmettitore depressore del Sistema Nervoso centrale che è, tanto per farci capire, una specie di sedativo naturale come il valium. In queste condizioni si determina l’encefalopatia portosistemica fino a giungere al quadro conclamato del coma epatico. Ancora tra le funzioni principali che svolge il fegato si annovera la sua azione di detossicazione dell’organismo dalla bilirubina, un prodotto che deriva dal catabolismo dell’emoglobina contenuta nei globuli rossi . Se tale funzione è carente, allora i livelli di bilirubina nel sangue si impennano.
 

 

Significato dell'ascite?

Essa,dal greco, askòs, che significa otre, è dovuta all’accumulo di liquido dentro l’addome, cosicchè lo stesso assume una forma globosa, che ricorda, appunto, il contenitore del vino. Un antico medico parlava di “uomo ragno”, nel senso che l’organismo del malato di fegato si trasformava, gli arti diventavano sottili e scarniti, il volto affilato e la pancia enorme; altri antichi medici, asserivano che l’epatopaziente si trasformava in un cane che latrava, a mano a mano che la sua patologia procedeva, verosimilmente alludendo all’encefalopatia. Pertanto, con la semplice osservazione del paziente, tenuto conto di alcuni parametri è possibile esprime un giudizio obiettivo circa la funzionalità epatica.
A seconda del grado, della presenza o assenza di alcuni parametri clinici e di laboratorio, così, si arriva a definire un punteggio. Più alta è la somma totale dei punti e maggiore è il livello di gravità della malattia:
6-8 pt = categoria A
8-12 pt = categoria B
> 12 pt = categoria C

PARAMETRI CHILD-PUGH

Assegnare i PUNTI da 1 a 2 o 3, a seconda della gravità del caso valutando il profilo epatico per i seguenti aspetti:
Encefalopatia (grado) se risulta di grado: Assente /1-2 (leggero/medio) 3-4 (grave/gravissimo)
Ascite se risulta: Assente / Leggera (controllata da diuretici) / grave (nonostante terapia diuretica)
PT (INR) se risulta: < 1,7/ 1,7 - 2,3 / > 2,3
Albumina (g/dL) se risulta : > 3,5 / 2,8 - 3,5 / < 2,8
Bilirubina (mg/dL) se risulta: < 2 / 2 - 3 / < 3
 

Altri sistemi di valutazione della funzionalità epatica

Modello per End-Stage Liver Disease
Il modello di stadio terminale della malattia del fegato, o MELD, è un sistema di punteggio per la valutazione della gravità della malattia epatica cronica. E 'stato inizialmente sviluppato per predire la morte entro i tre mesi da un intervento chirurgico in pazienti che avevano subito una procedura di shunt intraepatico transgiugulare portosistemico (TIPS, cfr Il trattamento_dell’emorragia_da varici esofagee ). Tale modello è stato successivamente trovato utile nel determinare la prognosi e le priorità per il ricevimento di un trapianto di fegato. Questo punteggio è ora utilizzato dalla rete United for Organ Sharing (UNOS) e Eurotransplant  per stabilirein pratica  una priorità per l'assegnazione dei trapianti di fegato al posto del vecchio punteggio Child-Pugh. MELD utilizza i valori del paziente per la bilirubina, creatinina sierica, e il rapporto internazionale normalizzato per il tempo di protrombina (INR) per predire la sopravvivenza.Si  calcola secondo la seguente formula:

MELD = 3,78 [Ln bilirubina sierica (mg / dL)] + 11,2 [Ln INR] + 9,57 [Ln creatinina sierica (mg / dL)] + 6,43
UNOS ha fatto le seguenti modifiche alla partitura:

Se il paziente è stato dializzati due volte negli ultimi 7 giorni, allora per il valore di creatinina sierica usato deve essere 4,0
Qualsiasi valore inferiore a uno è arrotondato al valore di 1 (cioè se la bilirubina è di 0,8, allora il  valore utilizzato sarà 1.0) per prevenire il verificarsi di punteggi inferiori a 0 (il logaritmo naturale di 1 è 0, e qualsiasi valore inferiore a 1 produrrebbe una risultato negativo)
I pazienti con una diagnosi di cancro del fegato avranno assegnato un punteggio MELD in base a come il tumore è avanzato.
A seconda del punteggio MELD  nei pazienti ospedalizzati, entro i 3 mesi la mortalità prevista sarà:

40 o più - 71,3% di mortalità
30-39 - 52,6% di mortalità
20-29 - 19,6% di mortalità
10-19 - 6,0% di mortalità
<9-1,9% di mortalità


MELD è stato originariamente sviluppato presso la Mayo Clinic, e a quel punto è stato chiamato  punteggio "Mayo End-stage Liver Disease" . E 'stato ricavato in una serie di pazienti sottoposti a procedure TIPS. La versione originale comprendeva anche una variabile in base alla sottostante eziologia (causa) della malattia epatica.  Il punteggio si rivelò essere predittivi di prognosi nelle malattie croniche del fegato in generale, e, con alcune modifiche è stato applicato come uno strumento oggettivo di assegnazione della necessità di un trapianto di fegato. L'eziologia si è rivelata relativamente poco importante, ed è stato anche considerato come relativamente soggettiva. È stata quindi rimosso dal punteggio

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