Esame cardiaco

Semeiotica cardiaca: esame cardiovascolare

appunti del dott. Claudio Italiano

Cfr prima  L'auscultazione del cuore

L'esame obiettivo di un paziente cardiopatico richiede l'indagine sistematica dei polso giugulare di quello carotideo e dell'itto, nonché un'attenta ascoltazione. La valutazione del paziente con una sospetta malattia cardiovascolare richiede un'anamnesi precisa ed un esame obiettivo accurato. Nell'approccio al paziente cardiopatico è utile la regola «delle cinque dita», del dott.  W. Proctor Harvey , solo che oggi dobbiamo sostituire la vecchia indagine del “telecuore”, cioè quella indagine radiologica con cui si otteneva la silhouette cardiaca, con la più recente ecocardiografia del cuore. Dunque le fasi dell’approccio sono:

1) anamensi del paziente
2) esame obiettivo
3) elettrocardiografia
4) ecocardiografia
5) esami di secondo livello  

schema, auscultazine del cuore, passeggiata muco-aorticaLa valutazione cardiovascolare di un paziente è ben eseguita se si considerano sistematicamente l'aspetto generale del paziente i reperti del polso venoso giugulare, dei polso carotideo, dell'itto alla pulta e dell'ascoltazione.

Le diagnosi di cardiopatia sono di solito evidenti?

No, proprio il contrario. Per esempio, nel caso di un paziente affetto da angina pectoris, cosa apprezziamo?  All'ascoltazione si evidenzia un quarto tono cardiaco pronunciato. All'apice è ascoltabile un soffio sistolico prolungato, che si irradia alla marginosternale sinistra. Potrebbe trattarsi di un soffio da insufficienza mitralica dovuto a disfunzione dei muscoli papillari, non raro nella cardiopatia ischemica. La diagnosi differenziale deve essere estesa fino a comprendere altre cause di angina, quali stenosi subaortica, ipertrofica idiopatica del miocardio. Vengono condotte adeguate manovre al letto del malato e si riscontra che il soffio si riduce notevolmente appena il paziente assume la posizione accovacciata, mentre si accentua in ortostatismo e dopo che al paziente viene fatto inalare nitrito di amile.

La diagnosi corretta è stenosi subaortica. Raramente un solo reperto (quale presenza di un click mesosistolico e di un soffio telesistolico) ha valore diagnostico. Più spesso, come nell'esempio appena fornito, per fare diagnosi è necessaria una costellazione di segni.

Come ispezionare e palpare gli impulsi precordíalí?

auscultazione della insufficienza mitralicaProcedere a esame accurato del precordio in ciascuna delle zone indicate nella cosiddetta “passeggiata muco-aortica”. Raccomandare al paziente di svuotare i polmoni dall'aria in modo che la parete toracica sia il più possibile vicina alle strutture cardiache. Tra le principali anomalie presenti nell'area parasternale sinistra ci sono: impulso ipercìnetico - caratteristico di difetti del setto interatriale -, impulso sistolico prolungato - caratteristico di ipertrofia ventricolare destra - e impulso telesistolico - caratteristico di insufficienza mitralica  emodinamicamente significatìva. Zone di discinesia ventricolare sinistra possono evidenziarsi come impulsi sistolici in una zona ectopica o come itto apicale diffuso. L'itto dovrebbe venire valutato sia in posizione supina sia in decubito laterale sinistro. Con il paziente supino bisogna concentrarsi sulla durata dell'impulso. Se la durata è prolungata, è quasi sempre presente un aumento della massa ventricolare sinistra. Il decubito laterale sinistro è la migliore posizione per palpare eventi diastolici, quali una distensione presistolica, dovuta a una contrazione atriale vigorosa, o un movimento diastolico da riempimento ventricolare rapido. Spesso, in pazienti affetti da malattia cardiovascolare avanzata, c'è un movimento di rimbalzo di tutto il precordio. Tale movimento è dovuto alla presenza di un impulso sístolico breve e di un impulso diastolico prevalente e rappresenta la somma della contrazione atriale e dell'onda di riempimento rapido.

Come concentrarsi su alcuni segni particolari della ascoltazione?

L'ascoltazione cardiaca viene condotta nelle zone classiche prestando attenzione a un evento cardiaco per volta. E' quello che si chiama tecnica dell “ascolto selettivo” . Si può ascoltare selettivamente ciascun tono o soffio cardiaco o si può «escluderli». Il medico valuta se il primo tono cardiaco ha intensità debole, forte o normale, se è un tono unico o sdoppiato. Il primo tono cardiaco è debole in caso di contrazione ventricolare debole o di prolungamento dell'intervallo P-R e rinforzato in caso di intervallo P-R breve o di contrazione ventricolare vigorosa (come avviene nelle condizioni ipercinetiche, nell'anernia o nella tireotossicosi).

Il secondo tono cardiaco è unico o sdoppiato? E' forte o debole? L’intensità del secondo tono può essere aumentata da un aumento della componente aortica o di quella della polmonare. Nella stenosi aortica serrata, poiché la valvola si chiude in ritardo, nell’insufficienza della valvola aortica o nel blocco di branca sinistra si avrà uno sdoppiamento paradosso del secondo tonocardiaco. Un ritardo di chiusura della polmonare come avviene nel blocco di branca destro o nella stenosi polmonare, provoca uno sdoppiamento del secondo tono cardiaco. Uno sdoppiameto del secondo tono cardiaco può essere dovuto anche a un anticipo della componente aortica, causato da una chiusura precoce di questa valvola come avviene nei difetti del setto interventricolare. Uno sdoppiamento fisso e, ampio del secondo tono cardiaco implica la presenza di un difetto dei setto interatriale.

 

Cosa sono i toni di galoppo e qual’ è il modo migliore per valutarli?

auscultazione della stenosi aorticaI toni di galoppo (terzo o quarto tono cardiaco) sono eventi diastolici a bassa frequenza che vengono uditi meglio appoggiando leggerrnente la campana dello stetoscopio al torace. Il terzo e il quarto tono cardiaco ventricolari sinistri vengono ascoltati meglio all'apice ventricolare sinistro. L'apice ventricolare sinistro viene localizzato con il dito; la campana dello stetoscopio viene appoggiata leggermente in corrispondenza dell'apice provocando un piccolo vuoto d'aria. Spesso non si riscontra alcuna anomalia se non posizionando il paziente in decubito laterale sinistro. In questa posizione vengono comunemente rilevati quarto o terzo tono cardiaco pronunciati, non ascoltabili con il paziente in posizione supina. I toni di galoppo ventricolare destro vengono uditi meglio lungo la porzione inferiore della marginosternale sinistra e l'origine ventricolare destra di questi toni viene denunciata dall'aumento caratteristico di intensità all'inspirazione. Sono espressione questi ritmi di cardiopatia dilatativa con grave scompenso di pompa.

Come riconoscere i soffi e come definirne il carattere?

L'identificazione dei soffi si fonda su fattori quali localizzazione, qualità, correlazioni temporali e il soffio da stenosi aortica viene udito meglio in corrispondenza del secondo spazio intercostale destro ed è trasmesso alla carotide. Può essere ascoltato bene all’apice. E’ facile identificare il soffio da insufficenza mitralica, un soffio pansistolico ad alta frequenza, udito all'apice che si irradia all'ascella. Il soffio da stenosi mitralica è un evento diastolicxxo a bassa frequenza limitato all’apice ventricolare sinistro. Il soffio da insufficienza aortica è un soffio diastolico ad alta frequenza udito sulla marginosternale.  Anche i soffi d’eiezione attraverso la valvola polmonare, presenti nei difetti del setto interatriale, sono facili da identificare. Una chiusura ritardata della valvola aortica, come avviene nella stenosi aortica grave, nell'insufficienza aortica grave o nel blocco di branca sinistro, provoca uno sdoppiamento paradosso del secondo tono cardiaco. Tuttavia molti soffi cardiaci non corrispondono a queste descrizioni classiche e in tal caso occorre procedere a manovre particolari.

Quali manovre particolari risultano utili a questo proposito?

auscultazione della stenosi mitralica Spesso è possibile identificare soffi atipici osservandone alterazioni di intensità e/o durata in seguito a cambiamenti di póstura del paziente, inalazione di nitrito di amile, manovra di Valsalva o stretta isometrica prolungata della mano, oppure osservando eventuali variazioni del soffio durante la respirazione o dopo un'extrasistole. I soffi da stenosi e insufficienza della tricuspide aumentano di intensità all'inspirazione. 1 soffi da ostruzione all'efflusso ventricolare sinistro aumentano dopo extrasistole, mentre i soffi da insufficienza sono poco influenzati dalle extrasistoli. Il soffio da stenosi subaortica ipertrofica idiopatica può disorientare. E' di tipo sistolico e viene udito meglio lungo la marginosternale sinistra e all'apice. Non si irradia alla carotide o all'ascella. Può essere dolce, simulando un soffio innocente o un soffio da eiezione attraverso una valvola aortica sclerotica. Se è di intensità elevata e prolungato viene assai spesso scambiato per il soffio da insufficienza della mitrale o difetto del setto interventricolare. Il soffio da stenosi subaortica ipertrofica idiopatica viene generato attraverso il canale di efflusso veritricolare sinistro tra la porzione superiore del setto interventricolare e il lembo anteriore della mitrale.Le manovre che riducono il volume ventricolare sinistro, fanno diminuire la resistenza vascolare periferica o aumentano la contrattilità, accentuano l'ostruzione e quindi il soffio. Manovre che aumentano il volume ventricolare, innalzano la resistenza vascolare o deprimono la contrattilità, riducono il soffio.  In tutti i pazienti che presentino un soffio precordíale non indagato si dovrebbe procedere all'ascoltazione in posizione supina, ortostatica e accovacciata. La posizione accovacciata aumenta il ritorno venoso e la resistenza vascolare periferica e perciò provoca una riduzione del soffio da stenosi subaortica ipertrofica idiopatica. Spesso questo avviene in modo eclatante. In seguito al rapido accovacciarsi del paziente il soffio può scomparire per ripresentarsí con maggiore intensità alcuni battiti dopo che il paziente si è rialzato.  Procedere ad ascoltazione del paziente in posizione supina, seduta, ortostatica e accovacciata è utile anche in caso di sospetta sindrome da prolasso della valvola mitralica. 1 pazienti affetti da questa sindrome presentano svariati segni, dal click mesosistolico isolato e il soffio telesístolico fino a parecchi click o un soffio pansistolico (con o senza click). Le manovre che riducono il volume ventricolare sinistro provocano un'accentuazione del prolasso, anticipando la comparsa del click durante la sistole e prolungando la durata del soffio. Il soffio da insufficienza aortica viene ascoltato meglio con il paziente piegato in avanti dopo espirazione forzata. Un'altra manovra che accentua il soffio da insufficienza aortica è la posizione accovacciata. Una manovra utilissima è far mettere il paziente in posizione supina e fargli inalare nitrito di amile. Il massimo effetto dilatatore del nitrito di anile si manifesta 15-30 secondi dopo l'inalazione e scompare in circa tre minuti. Il nitrito di amile riduce la resistenza periferica, con conseguente aumento della gettata e della frequenza cardiaca. Dopo inalazione di nitrito di amile tutti i soffi da eiezione ventricolare sinistra aumentano, compresi quelli da stenosi valvolare fissa, nonché quelli da stenosi subaortica ipertrofica. Il nitrito di amile riduce la resistenza vascolare periferica e perciò l'intensità del soffio da insufficienza aortica nonché il soffio di Austin Flint a esso associato; è quindi utile per distinguere il soffio da stenosi mitralica - che aumenta dopo inalazione di questa sostanza - dal soffio di Austin Flint, che invece diminuisce. La stretta isometrica prolungata della mano aumenta la gettata cardiaca, la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa, e quindi accentua i soffi da insufficienza, da stenosi mitralica e da insufficienza aortica.

indice della visita del paziente