--> Palpazione e percussione dell'addome

Esame del paziente gastroenterologico

appunti del dott. Claudio Italiano   

tutti gli organi coinvolti in questo dolore dell'ipocondrio destro.La percussione dell'addome è utile per valutare le dimensioni del fegato, evidenziare eventuali splenomegalia e ascite, e stabilire se un rigonfiamento locale o generalizzato sia dovuto a distensione gassosa di un viscere cavo o a presenza di una massa solida o ripiena di liquido. Devono essere sempre valutate le dimensioni del fegato; ciò viene fatto percuotendo il limite superiore di ottusità epatica del torace e definendo l'estremità inferiore del fegato sia mediante palpazione sia mediante percussione. Le dimensioni del fegato, determinate con questo metodo, dovrebbero venire rilevate sia sulla linea emiclaveare destra sia sulla linea mediana poiché l'ingrossamento epatico può essere asimmetrico. Per esempio, nell'epatopatia alcolica è di riscontro comune un ingrossamento del lobo epatico sinistro mentre il lobo destro rimane di dimensioni normali. Le dimensioni del fegato, determinate mediante percussione, corrispondono a quelle determinate mediante tomografia epato-splenica. Le misure normali dei lobo destro, misurate sulla linea emiclaveare, sono di 9-12 cm. mentre quelle del lobo sinistro. misurate sulla linea mediana, sono di 3-5 cm.

 Le dimensioni di un fegato normale dipendono in parte dalla tecnica utilizzata dall'esaminatore poiché la percussione leggera fornisce valori più accurati della percussione forte e di solito dà valori maggiori di dimensione del fegato. Occorre tenere presente che la presenza di un'appendice allungata che si diparte dalla superficie laterale del lobo destro verso il basso in direzione della pelvi può rappresentare una variante morfologica normale, il cosídetto lobo di Riedel. La milza normale è raramente evidenziabile alla percussione, mentre lo è quella ingrossata. Se è presente splenomegalia di grado medio, la percussione nel quadrante sinistro poco al di sotto del margine costale durante l'inspirazione profonda dovrebbe evidenziare ottusità. La percussione può essere utilizzata inoltre per definire i margini di qualsiasi massa solida. Se il paziente ha ascite, sarà presente ottusità alla percussione sui fianchi. Con il paziente in posizione supina, sarà presente timpanismo sulla linea mediana poiché le anse intestinali, ripiene di gas, galleggeranno al di sopra del liquido ascitico. Ottusità mobile è un segno importante di ascite, presente prima che si accumuli una quantità di liquido sufficiente a far rilevare un'onda L'ottusità mobile viene rilevata tramite percussione dall'ombelico al fianco sinistro con il paziente in posizione supina.

  Quando si riscontra ottusità bisogna contrassegnare la zona e girare il paziente sul fianco destro. Si ripete la percussione e, in presenza di ascite, la zona precedentemente ottusa risulterà timpanica. Se è presente ascite in fase avanzata, è possibile rilevare il segno del fiotto, ottenuto imprimendo una leggera scossa a un fianco e nel contempo palpando il fianco opposto con l'altra mano. Un'altra persona dovrebbe applicare una certa pressione con la mano posta «di taglio» dal lato ulnare sulla linea mediana della parete addominale perché ciò favorisce la trasmissione dell'onda. Quando invece la distensione è dovuta a ingrossamento dell'utero o a distensione vescicale, l'ottusità si troverà al centro dell'addome. Distensione addominale secondaria a ileo paralitico o a ostruzione intestinale sarà associata a timpanismo generalizzato alla percussione.

 Palpazione

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La palpazione dell'addome viene eseguita con la superficie flessoria delle dita; si deve procedere in maniera sistematica in modo da palpare tutte le aree addominali . Se sono presenti dolore spontaneo o dolorabilità addominali, cominciare la palpazione nel punto più lontano dalla zona dolorabile esaminandola per ultima, in modo da evitare rigidità addominale spontanea o provocata. Analogamente anche la palpazione profonda di questa zona va eseguita per ultima. Si ricordi che per ottenere i risultati migliori da questa manovra, il paziente dovrebbe essere rilassato e posto in una posizione  comoda.

 Tra le strutture normalmente apprezzabili ci sono: il fegato, l'aorta, il sigma e talvolta il polo renale inferiore. Nei soggetti normali la milza è raramente palpabile. Il bordo di un fegato normale può essere palpato, durante l'inspirazione a livello del margine costale destro o poco al di sotto di esso. Si presenta liscio, morbido e non dolente. Il fegato può essere ptosico a causa di una broncopneumopatia cronica ostruttiva; tuttavia le dimensioni totali del fegato rimangono normali. Un'epatopatia può manifestarsi come epatomegalia o come alterazioni delle caratteristiche superficiali del fegato, come superficie dura o nodulare o margini irregolari. Un fegato cirrotico allo stadio finale sarà piccolo e contratto: tuttavia, più spesso la cirrosi sarà accompagnata da epatopatía attiva, come epatopatia alcolica acuta o epatite attiva cronica, che provocano aumento delle dimensioni totali del fegato. Il polso epatico può essere indice di insufficienza della tricuspide. Una colecisti palpabile è sempre patologica e indice di ostruzione extraepatica o di colecistite acuta con formazione di ascesso. La milza si palpa coricando il paziente sul fianco destro con le ginocchia flesse verso il petto, in modo da rilassare la parete addominale e ponendo la mano destra sul quadrante addominale  superiore sinistro.  

Tipi di dolore.  
Dolore viscerale.
Origina negli organi ricoperti dal peritoneo viscerale, perché l’organo interessato dalla patologia si distende, per esempio nelle epatiti acute il fegato si rigonfia e così pure il rivestivemento che lo ricopre, cioè la sua glissoniana. Ciò dipende dallo stiramento o dall'infiammazione, oppure da apporto sanguigno scarso (ischemia o infarto di un organo) o, nel caso degli organi cavi, anche lo spasmo delle pareti dei visceri cavi, per esempio uno spasmo del colon che si rigonfia di aria e feci e si dilata se c'è una stenosi o restringimento neoplastico della sua parete può risultare estremamente doloroso oppure lo spasmo delle vie urinarie. Talore un dolore può essere meno intenso e mal localizzato, ma si può accompagna talora a vomito tardivo, e perfino a vomito di materiale fecaloide e febbre : nelle ostruzioni del colon distale, per esempio nel cancro del colon di sinistra.

Dolore parietale.
Quando il processo patologico e l’infiammazione si fanno più gravi, per esempio in corso di appendicite acuta, allora anche la parete interna dell’addome, cioè il peritoneo parietale sono interessati ed il dolore diventa intenso e ben localizzato, in questo caso dell’appendicite al punto di Mc Burney.

 Dolore irradiato.
È quello che viene avvertito a distanza dal viscere malato, per comunanza di innervazione. Esempio: il dolore dello stomaco ed il dolore cardiaco, il dolore della colecistite acuta è un dolore irradiato alla spalla posteriore sotto la scapola.

Dolore superficiale.
E’ il dolore leggero dello sportivo che ha cercato di lavorare sui suoi addominali, per esempio, e quindi è superficiale, cioè origina dalle strutture muscolari della parete anteriore dell'addome ed è conseguente a una lesione o a un eccessivo stiramento.

 

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