Shock allergico

SHOCK ALLERGICO

SHOCK ANAFILATTICO

REAZIONI DI IPERSENSIBILITÀ

Risposte inappropriate del sistema immunitario nei confronti di agenti innocui o di costituenti del self vengono definite reazioni di ipersensibilità e possono portare a danni tessutali. In base alla classificazione di Geli e Coombs queste reazioni vengono suddivise in 4 tipi a seconda del meccanismo immunopatologico che ne sta alla base.

Reazioni di l tipo o da ipersensibilità' immediata

Questa risposta è scatenata dal contatto di un allergene con l'anticorpo specifico di tipo IgE (reagina) che si trova adeso alla superficie delle cellule bersaglio rappresentate da mastociti e basofili. Il legame a ponte di 2 IgE porta alla liberazione immediata di una serie di mediatori preformati fra cui uno in particolare l'istamina, oltre che di altri fattori quali il fattore chemiotattico per gli eosinofili ed i neutrofili. L'istamina ha una forte azione vasodilatante e vaso-permeabilizzante oltre che costrittiva della muscolatura liscia. Poiché essa ha una emivita brevissima si pensa che la reazione allergica in realtà sia sostenuta nel tempo dall'azione dei mediatori sintetizzati ex novo dai mastociti per metabolizzazione dell'acido arachidonico attraverso le due vie metaboliche della ciclossigenasi e della lipossigenasi. La prima via porta alla formazione di trombossano A2 (TXA2) e di prostaglandine, quali PGD, e PGF 2a che hanno un'azione broncocostruttiva e vasopermeabilizzante di 3 volte superiore a quella dell'istamina, e la PGE che ha azione broncodilatante. La via della ciclossigenasi porta alla formazione dei leucotrieni, quali LTC4 ed i suoi derivati LTD4 e LTE4, che formano un complesso noto in precedenza come SRS-A ad altissimo potere broncocostrittivo ed aumentante la permeabilità vascolare. Fra essi 1 'LTE4 viene ritrovato nelle urine e può essere dosato. Altro mediatore" sintetizzato ex novo è il PAF (platelet activating factor) che oltre ad essere un agente broncocostrittivo è fortemente chemiotattico per gli eosinofili. E' inoltre dimostrato che i mastociti liberano anche alcune citochine tra cui IL-3, IL4, IL5 e TNFa che contribuiscono alla fase immunoregolatoria della risposta allergica. Infine il contenuto in proteoglicani e proteasi neutre fra cui soprattutto triptasi e chimotriptasi viene utilizzato nella identificazione dei due tipi di mastociti, mucosali e connettivali. Le reazioni di tipo I sono alla base delle manifestazioni allergiche quali asma, rinite, allergia alimentare, anafilassi da imenotteri ed allergia alla penicillina.

 

Reazioni di Tipo II o citotossiche

Questa risposta si verifica quando l'anticorpo reagisce nei confronti di antigeni adesi o presenti sulla superficie cellulare . La fissazione del complemento può portare a danno diretto della membrana ma anche ad immunoaderenza di cellule fagocitane con recettori per la frazione C3. La fagocitosi da parte dei fagociti può essere anche stimolata dalla semplice presenza dell'anticorpo che agisce quindi da opsonina. Un terzo meccanismo citotossico è rappresentato dall'antibodydependent celi mediated cytotoxicity (ADCC) che viene espletata dai linfociti NK che presentano recettori per il frammento Fc delle Ig. Tutti questi meccanismi portano quindi alla morte delle cellule. Classici esempi sono le reazioni da trasfusione di sangue incompatibile, alcune reazioni da farmaci quali l'emolisi da fenacetina e la agranulocitosi da chinidina e reazioni autoimmuni nell'ambito di malattie quali la sindrome di Goodpasture e la* tiroidite di Hashimoto

Reazioni di tipo III o da immunocomplessi

Questa risposta si verifica allorché l'organismo venga esposto ad un eccesso di antigene per un periodo protratto di tempo come nel caso di infezioni persistenti. La reazione fra tali antigeni e gli specifici anticorpi porta alla formazione di complessi immuni (IC). Nel caso di lieve eccesso di antigene si formano IC solubili che possono depositarsi nella membrana basale delle pareti endoteliali fissando il complemento e causando infiammazione locale per liberazione di enzimi proteolitici e proteine policationiche dai neutrofili attiva¬ti. Meccanismi di tipo III sono operanti nella malattia da siero, nelle vasculiti e nelle glomerulonefriti in corso di LES.

Reazioni di Tipo IV o cellulo-mediate

Questa reazione coinvolge linfociti T sensibilizzati che rispondono all'allergene specifico rilasciando una serie di linfochine che attivano particolarmente i macrofagi o sviluppando una citotossicità diretta con conseguente infiammazione locale. Reazioni di questo tipo sono alla base della dermatite da contatto o della formazione del granuloma cronico tipico della sarcoidosi.
 

LO SHOCK ALLERGICO

Sindrome gravissima, spesso mortale ma reversibile se trattata adeguatamente, dovuta a una reazione di tipo I e a liberazione massiva di mediatori mastocitari. Consegue generalmente alla penetrazione in circolo dell'allergene: nell'80% dei casi si tratta di un farmaco per lo più somministrato per via parenterale, a dosi anche minime . I farmaci più frequentemente responsabili dello shock allergico sono nell'ordine: penicillina e derivati ( penicilline semisintetiche), cefalosporine (che possono dimostrare reazioni crociate con la penicillina), più raramente altri antibiotici, sieri eterologhi, vaccini tossoidi e virali (spesso per contaminazione da parte di proteine dell'uovo di pollo), trattamenti desensibilizzanti specifici, ormoni proteici (ACTH, tetracosactide, insulina, ecc), enzimi (chimotripsina, ecc). miorilassanti (succinilcolina, ecc), antinfiammatori non steroidei. Lo shock allergico può intervenire dopo puntura di imenotteri (api. vespe, calabroni) in soggetti allergici al veleno di questi insetti, in soggetti particolarmente sensibili dopo ingestione di alimenti allergizzanti (latte, uovo, pesce, ecc) ed eccezionalmente al liquido seminale dell'uomo.
Lo shock allergico è caratteristicamente ipovolemicó dovuto alla dilatazione dei capillari, delle arteriole e delle venule e alL'gxemia plasmatica, fenomeni provocati dall'istamina e da altri mediatori (LTC4, LTD4, PAF, chinine). liberati in dosi massive. L'effetto di questi mediatori produce inoltre broncospasmo e contrazione della muscolatura liscia intestinale.
Sintomi. L'inizio può essere repentino o svilupparsi entro 1 ora dalla esposizione all'allergene con sntomi cutanei, calore, eritema, prurito, seguiti da dispnea, nausea, vomito e orticaria generalizzata. In seguito si manifestano angioedemi alla faccia, occhi ed estremità. L'angioedema della lingua e della glottide può causare morte per soffocamento. Molti pazienti hanno asma grave. La sintomatologia più grave e che raramente manca è quella del collasso cardiovascolare, dovuto alla ipovolemia e alla ipocinesia cardiaca per ischemia miocardica e per aritmia cardiaca ventricolare. L'ipotensione e l'ischemia cerebrale possono produrre delirio e convulsioni. La morte interviene o per asfissia da edema della glottide o per collasso cardiocircolatorio o per fibrillazione ventricolare. La diagnosi si basa sull'evidenza dell'esposizione alle sostanze scatenanti (trattamento farmacologico, puntura di imenotteri ecc) e sulle eventuali notizie di precedenti allergici del paziente.

Terapia

Prima norma è sdraiare il paziente con gli arti inferiori sollevati, per favorire il ritorno venoso al cuore, poi somministrare adrenalina per via sottocutanea in dose di 0,01 mi per Kg di peso corporeo, dalla diluizione 1:1000, con un massimo dosaggio di 0,5 mi, da ripetere eventualmente ogni 20' fino a risoluzione del collasso. Lo shock ipovolemico richiede rapida somministrazione di liquidi per via venosa (Plasma 100-250 mi, Destrano in sol. glucosata 5% 1000 ml, se non vi sarà stata una pronta reversione del collasso si dovrà somministrare dopamina (2.20 mg kg/minuto). L'edema della glottide va trattato con pronta intubazione o con una tracheotomia d'emergenza, l'asma con teofillina in infusione venosa somministrando 6 mg in 20 minuti seguita da 0,5-1 mg/kg/ora. La somministrazione di anti -H1 e anti-H2 per via parenterale può autagonizzare l'azione dell'istamina a livello vascolare periferico. I corticosteroidi non hanno efficacia durante l'attacco acuto dato che sono necessarie alcune ore perchè il loro effetto si manifesti. Essi sono tuttavia utili nel prevenire le reazioni tardive, sicché è consigliabile la loro somministrazione alla dose di 2-3 mg/kg di idrocortisone per via venosa ogni 8 ore per 2-3 gg. Prevenzione. Il paziente che ha avuto uno shock anafilattico deve essere istruito sulle possibili reazioni crociate tra farmaci (es. reazioni dacefalospirine in allergici alla penicillina; reazioni da clorotiazide in allergici ai sulfamidici, ecc). Per la penicillina nei caso di reazione dubbia è possibile dirimere il quesito mediante il test cutaneo che va eseguito sia con i determinanti maggiori sia con la miscela di determinati minori. Se questo test risulta negativo può essere garantita la somministrazione senza reazioni o con un 4% di reazioni lievi. Se la responsabilità della penicillina è invece chiara si dovrà evitarne per sempre l'uso indicando al paziente gli antibiotici alternativi. In caso di anafilassi al veleno di imenotteri il paziente dovrà essere sottoposto ad accertamenti diagnostici.mediante cutireazione e RAST al veleno ed eventualmente a immunoterapia specifica.

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