La sincope

da appunti personali di Claudio Italiano da un Convegno sulle Sincopi

Definizione. E’ una improvvisa perdita di coscienza transitoria associata ad una incapacità a mantenere il tono posturale, dalla quale il paziente si riprende prontamente con completo recupero; non si tratta, dunque, di una malattia ma di un sintomo transitorio. La sincope si manifesta in circa il 3% della popolazione, circa 1/3 della popolazione puo’ essere affetto da questa sintomatologia, una volta nella vita, ed in circa il 75% di soggetti giovani affetti da questa patologia può rappresentare un evento isolato.

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Rappresenta il 3-5% delle cause di visita in pronto soccorso e l’1% dei ricoveri ospedalieri. Non necessita di ospedalizzazione, se si eccettua una minoranza dei casi in cui si riscontrano patologie cardiologiche, aritmiche ed organiche. Non va confusa con patologie gravi come le vasculopatie cerebrali acute, per es. l’ictus. Si differenza dalla LIPOTIMIA che, pur condividendone l’eziopatogenesi, NON giunge alla perdita di coscienza ma è caratterizzata dai sintomi vegetativi che preludono ad essa quali senso di mancamento, sudorazione, pallore. Quando la perdita di coscienza è immediata il soggetto non riesce a mettere in atto meccanismi per evitare cadute con conseguenti traumi (ed in questo caso si impone la diagnosi differenziale con la crisi epilettica). La diagnosi di queste forme è a volte ardua e i casi che rimangono non diagnosticati, nonostante la moderna tecnologia, sono la maggioranza.

Premesso che essa dipende da mancato flusso ematico al cervello, le condizioni che si associano a sincope sono appresso riportate.

Epidemiologia: nella maggior parte dei casi (35%) gli episodi sincopali rimangono indiagnosticati e questo sottolinea la frequente difficoltà di giungere ad una corretta definizione diagnostica, anche dopo aver eseguito tutti gli esami del caso. Fra gli episodi nei quali è possibile porre una diagnosi con una ragionevole certezza, le forme più frequenti risultano essere le sincopi vaso-depressive (30%), seguite dalle sincopi cardiache (19%), neurologiche (11%) e dovute ad altre cause (5%).

Classificazione eziopatogenetica:

· Sincope neuromediata, cioè da riflessi alterati, es. vasovagale, del seno carotideo, situazionale (emorragia acuta, tosse, strenuto, defecazione, minzione, post-esercizio, nel suonatore di tromba, nel post-prandium), da nevralgia del trigemino e del glossofaringeo, ecc.

· Sincope Ortostatica per es. da patologia del sistema nervoso autonomo, atrofia sistemica multipla, malattia di Parkinson, o secondaria come nella neuropatia diabetica, intossicazione da alcool e droga, malattia di Addison e deplezione di volume in genere.

· Sincope da aritmie cardiache, es TPSV, TV, bradicardia < 40 b/m, QT lungo ecc.

· Sincope in cardiopatie organiche, es. IMA, dissezione aortica, embolia polmonare, mixoma striale, tamponamento pericardio, malattia valvolare, dissezione aortica ecc.

NON SONO SINCOPI MA PERDITE DI COSCIENZA

· I disordini metabolici, es. ipoglicemia, ipossia, iperventilazione con ipocapnia;

· Epilessia

· Intossicazione

· Attacco ischemico vertebro-basilare

· Cataplessia

· Drop attacks

· TIA

Cosa deve fare un medico se si sospetta una sincope?

· ANAMNESI: il medico chiede al paziente se c’è gentilizio positivo per patologie cardiovascolari, se ci sono stati casi di morte improvvisa (vedi s. di Brugata), se al momento del fatto si trovava in luoghi caldi ed affollati, se era spaventato, stressato, se c’o stato pallore e sudorazione fredda prima di svenire, se stava mingendo o defecando, se ha avuto dolore all’addome, al torace, se assume farmaci e quali, se ha avuto perdita di coscienza o se semplicemente si è seduto per terra, è portatore di pacemaker? E’ diabetico, affetto da Morbo di Parkinson? Ha avvertito cardiopalmo?

· ESAME OBIETTIVO: osserva le mucose del paziente se sono pallide, prende la pressione dopo 5 minuti in clinostatismo e dopo 3 minuti in ortostatismo, se si discosta di 20 mmHg di mmHg e/o < 90 mmHg in ortostatismo, L’IPOTENSIONE ORTOSTATICA si caratterizza perciò per una riduzione della pressione arteriosa sistolica superiore a 20 mmHg o della distolica di almeno 10 mmHg nell’assunzione della posizione eretta e sintomatologia sincopale o pre-sincopale.valuta se i polsi sono simmetrici, se vi sono varici agli arti inferiori, osserva le pupille per valutare deficit neurologici (oppure impiego di sostanze o intossicazioni muscariniche, per es. midriasi da intossicazione da mandragola, funghi ecc.), se la lingua è morsicata, se vi sono deficit neurologici alla Manovra di Mingazzini, a braccia distese, prova indice-naso, segni di Babinski, astenia ai quattro arti, deviazione della rima buccale, se il ritmo cardiaco è regolare, se riscontra pause, toni parafonici, soffi ecc., se il respiro è regolare.

· EFFETTUA ECG:

· Bradicardia sinusale < 40 b/m o blocchi seno-atriali con pause > 3 sec;

· BAV (tipo Mobitz 2 o BAV III

· Blocco di branca destra e sinistra alternato

· Tachicardia parossistica sopraventricolare o TV

· QT lungo, sindrome di Brugada

· Malfunzionamento del pacemaker o dell’ICD (defibrillatore)

Già questa iniziale valutazione è sufficiente per una classificazione pratica del paziente che conduce a diagnosi di certezza al momento della prima visita, per es. al pronto soccorso, ed evita un fastidioso ricovero senza problemi legali per il medico, dato che viviamo oggi nel panico della medicina legale!!

SARA’ DUNQUE POSSIBILE ORIENTARSI TRA:

Sincopi vasovagali : essa è diagnosticata a seguito di eventi precipitanti come un dolore intenso, stress emozionale, prolungato ortostatismo, se associato a sintomi prodromici, se il paziente ruta il capo per stimolazione del seno carotideo;

Sincopi situazionali: esse vengono diagnosticate se occorrono durnate o immediatamente dopo minzione, defecazione, tosse o ponzamento;

Sincope ortostatica: se si documenta una differenza di pressione di 20 mmHg tra la pressione assunta in ortostatismo e clinostatismo, oppure < 90 mmHg associata a prodromi;

Sincope dovuta a cardiopatia ischemica: se si documentano all’ECG segni di ischemia con o senza infarto.

Sincope dovuta ad aritmia cardiaca: se all’ECG si riscontrano le seguenti alterazioni:

· Bradicardia sinusale < 40 b/m o blocchi seno-atriali con pause > 3 sec;

· BAV (tipo Mobitz 2 o BAV III

· Blocco di branca destra e sinistra alternato

· Tachicardia parossistica sopraventricolare o TV

· QT lungo, sindrome di Brugada

· Malfunzionamento del pacemaker o dell’ICD (defibrillatore)

INDAGINI DI II LIVELLO

E’ presente una cardiopatia sottostante?

Allora in questi casi si può procedere con indagini di 2° livello che non trovano altrimenti giustificazione in prima battuta:

· Ecocardiogramma, per valutare miocardiopatia dilatativi, funzione eiettoria specie se < 30% (!), forme di cardiopatia ipertrofico-ostruttiva, anenurisma dissecante dell’aorta, valvulopatia mitro-aortica, ecc;

· Holter ECG, per studiare nell’arco delle 24 ore eventuali aritmic, pause sinusali, tachi e bradiaritmie ecc. Alcuni AA sono contrari a quest’indagine perché la ritengono insufficiente per porre diagnosi di fatti aritmici, in quanto è limitata nel tempo;

· Test ergometrico, cioè da sforzo, nelle cardiopatie con scarsa gittata e da ostruzione al flusso (es. coartazione aortica, stenosi aortica ecc.), se si dimostra che la sincope interviene dopo sforzo, altrimenti non ha un senso logico e deve dimostrare ischemia durante lo sforzo

· Il prof. Menozzi parla di uno Score per valutare la gravità di una sincope cardiaca, se il paziente ha un punteggio > 3 allora il rischio di morte improvvisa sale al 57%: (!)

· Età > 65 anni;

· Malattie cardiovascolari

· Sincope senza prodromi, cioè immediata, repentina per cui il paziente cade da un’impalcatura, investe se è alla guida, si traumatizza ecc.

· Anomalie all’ECG

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