II sistema cerebellare

Il sistema cerebellare

appunti del dott. Claudio Italiano

Il cervelletto rappresenta una importante stazione di integrazione dell'attività motoria della corteccia, dei gangli della base, dell'apparato vestibolare e del midollo spinale. Ad esso pervengono stimoli dalla superficie corporea (fascio spinocerebellare e bulbo-cerebellare), dagli organi specifici dell'equilibrio (fascio vestibolo-cerebellare) e dalla corteccia cerebrale; il cervelletto agisce sull'attività motoria extrapiramidale ed interviene sull'attività muscolare, regolandone il tono, la statica e la funzione stenica. Il ruolo principale del cervelletto è fondamentale nella coordinazione dei movimenti. Nel cervelletto si possono distinguere due masse voluminose laterali o lobi cerebellari ed una parte mediana o verme. Esso è collegato al tronco cerebrale mediante tre paia di peduncoli:

 

— superiore, che lo collega al mesencefalo e attraver­so cui passano i fasci spino-cerebellare anteriore e cerebellare-rubro-talamico;
— medio, che lo collega al ponte e attraverso cui pas­sano i fasci fronto-ponto-cerebellare e temporo-ponto-cerebellare;
— inferiore, che lo collega al bulbo e attraverso cui passano i fasci spino-cerebellare posteriore, olivo-cerebel­lare, bulbo cerebellare e vestibolo-cerebellare.

Funzione della coordinazione

Per mantenere correttamente la stazione eretta od altra posizione assunta attivamente o passivamente o per compiere correttamente qualsiasi movimento si rende necessaria una precisa distribuzione di contrazione e decontrazione dei diversi gruppi muscolari, cioè una ben coordinata funzione dei diversi muscoli. A tal fine è necessario che i centri superiori siano costantemente informati, tramite le vie sensitive propriocettive, sia della posizione e del grado di contrazione dei singoli muscoli che della posizione dei vari segmenti articolari implicati nel movimento, in modo da adattare mo­mento per momento i singoli movimenti allo scopo da raggiungere. Una lesione di tali vie o dei centri cui pervengono dette informazioni si renderà responsabile di incoordinazione o atassia. Si distingue atassia statica e dinamica, a seconda se l'incoordinazione si manifesti nel mantenimento di una data posizione o nel corso del movimento. Le vie della sensibilità propnocettiva raggiungono la soglia della coscienza (se percorrono i fasci di Goll e Burdach) o restano a livello inconscio (se percorrono i fasci spino-cerebellari); nel primo caso il deficit sensi­tivo può venire in parte supplito dalla vista, mentre nel secondo questa supplenza non è realizzabile. Per­tanto, la prima forma di atassia è detta atassia tabetica (in quanto tipica della tabe dorsale): è spinale o meglio sensitiva per difetto di informazione propriocettiva dei recettori osteo-tendinei, origina da le­sione delle vie afferenti della sensibilità profonda, in quanto si associano sempre turbe obiettive della sensi­bilità; caratteristico e patognomonico è il segno di Romberg.  La seconda forma va indicata come atassia cerebellare, per difetto di coordinazione muscolare da parte del cervelletto; in essa non si osservano turbe obiettive della sensibilità. È caratterizzata dall'assenza di accentuazione delle oscillazioni del tronco in posizione di attenti (manca il Romberg). L'atassia vestibolare si distingue da quella cerebellare in quanto: è positivo il segno di Romberg che è assente nella atassia cerebellare, ma trattasi di un "Romberg labirintico", con oscillazioni laterali del tronco verso un solo lato (corrispondente al labirinto leso); facendo variare la posizione del capo cambia la direzione della marcia e sono presenti disturbi dell'udito (ipoacusia) e dell'apparato vestibolare (nistagmo, vertigini).


Obiettività dell'atassia

L'atassia talvolta può essere rilevabile facilmente, altre volte invece per evidenziarla occorre ricorrere a particolari prove. Invitando il paziente a compiere una serie di atti (ad alzarsi, a camminare, ad arrestarsi immediata­mente, a riprendere la marcia, a fare dietro-front, a sedersi ed a salire e scendere le scale) in caso di atassia l'incoordinazione motoria si manifesta ad ogni cambiamento di stato o di moto, con incertezza, lentezza od esagerazione dei movimenti, movimenti disadatti, non tempestività nell'esecuzione dell'ordine, oscillazioni del corpo e difficoltà a mantenere l'equilibrio. Le prove vanno eseguite sia ad occhi aperti che ad occhi chiusi; infatti, nel caso dell'atassia sensitiva la chiusura degli occhi farà aggravare il disturbo. Per evidenziare l'atassia nei vari segmenti del corpo si ricorre alle prove descritte a proposito dell'incordinazione cerebellare: i disturbi nell'atassia cerebellare si presentano anche ad occhi aperti e sono più evidenti nei movimenti rapidi; nell'atassia sensitiva si accentuano ad occhi chiusi e si manifestano tanto nei movimenti rapidi che lenti.
 

 

Incoordinazione cerebellare


Caratteristica della patologia cerebellare è la comparsa di disturbi della stazione eretta e della deambu­lazione, di disturbi del tono muscolare, di disturbi elementari del movimento; questi ultimi costituiscono l'incoordinazione cerebellare.
Espressione di tale incoordinazione sono i seguenti segni:
1) dismetria, cioè mancanza di misura nella esecuzione di un movimento volontario; si manifesta generalmente con esagerazione della sua ampiezza o ipermetria. Quest'ultima si evidenzia con la:
— prova indice-indice: il paziente viene invitato a toccare l'indice della mano destra con quello della mano sinistra, prima ad occhi aperti poi ad occhi chiusi;
— prova indice-naso: il paziente, invitato a toccarsi la punta del naso con la punta del proprio indice, compie un movimento più ampio superando la meta; se durante l'avvicinamento al naso la mano si arresta a metà strada per riprendere dopo un tempuscolo il suo cammino si ha il "segno dell'arresto" o "freinage";
— prova indice-orecchio: invitando il paziente a toccarsi con l'indice l'orecchio dello stesso lato, l'indice si porta al di là della meta;
— prova del calcagno-ginocchio: il paziente, in posizione supina, è invitato a toccarsi con il calcagno il ginocchio controlaterale: egli innalza troppo in alto il calcagno, flette esageratamente il ginocchio e finisce con il poggiar il calcagno sulle cosce al di sopra del ginocchio;
— prova del bicchiere: il paziente viene invitato ad afferrare un bicchiere colmo di acqua e portarlo alle labbra e bere: il bicchiere è afferrato malamente dalla mano eccessivamente aperta ed a volte rovesciato sul tavolo;
— prova delle linee orizzontali: facendo trac­ciare delle linee orizzontali che non devono superare una determinata linea verticale, la linea tracciata va oltre questa linea verticale;
— prova della flessione del ginocchio: si flette passivamente il ginocchio del paziente dal lato sano e lo si invita a far assumere al ginocchio del lato interessato la stesso angolatura: il paziente lo flette di più.
2) asinergia: i movimenti complessi sono scom­posti in più tempi, data l'incapacità di coordinare i diversi movimenti che costituiscono un atto. Così, se Il paziente in piedi viene invitato a compiere una fles­sione dorsale del corpo o del tronco, egli perde la sua stabilità e cade ali'indietro, in quanto non compie una flessione compensatoria delle ginocchia, destinata a mantenere l'equilibrio. Durante la marcia, allorché l'arto inferiore si solleva da terra, il paziente non compie il movimento compensatorio di flessione in avanti del tronco, per cui tende a cadere ali'indietro;
3) adiadococinesia: incapacità o difficoltà a compiere rapidamente movimenti antagonisti alternativi.
Si fanno compiere al paziente a braccia protese ra­pidi movimenti alternati di pronazione e supinazione delle mani; il cerebellare non è in grado di compiere questi movimenti con rapidità, uguaglianza e sincronismo;
4) tremore cinetico (o intenzionale) e statico. È un disturbo che riguarda la continuità della contrazione ne. Il tremore cinetico è a larghe scosse e compare durante l'esecuzione di un movimento, soprattutto degli arti superiori (ad esempio, portando un bicchie­re alle labbra). Il tremore statico è a larghe scosse, compare durante lo sforzo richiesto per il manteni­mento di una posizione (ad esempio, sorreggendo un oggetto);
5) discronometria, gli atti volontari vengono iniziati con ritardo;
6) disturbi della parola: rientrano nei disturbi elementari del movimento. La parola è rallentata, scandita, esplosiva;
7) disturbi della scrittura: con tratti eccessivamente lunghi o eccessivamente brevi e quindi di aspetto molto irregolare.
8) disturbi del tono muscolare: nei cerebellari è diminuita la resistenza ai movimenti passivi; l'ipertonia e la passività dipendono da ritardo od assenza della contrazione dei muscoli antagonisti.
Tale condizione viene rivelata dalla prova del rimbalzo di Stewart-Holmes: il paziente viene invitato a flettere con forza gli avambracci sulle braccia, nel mentre gli si mantengono fermi i polsi in modo da opporsi al movimento. Lasciando improvvisamente la presa, mentre dal lato sano la flessione viene subito interrotta e si verifica un movimento di estensione (rimbalzo), dal lato malato, invece, il movimento di flessione continua e la mano va a colpire la spalla. Può ricercarsi anche il «segno della caduta della mano» di Gordon Holmes: se il paziente viene invitato a portare in alto gli arti superiori, si osserva una flessione della mano.
9) nistagmo di fissazione: il nistagmo delle malattie cerebellari è di tipo vestibolare e si verifica gene­ralmente quando lo sguardo è rivolto a destra ed a si­nistra.
Disturbi della stazione eretta e della deambulazione

Stazione eretta


Nel mantenimento della stazione eretta si rendono necessari movimenti coordinati dalla gran parte dei muscoli scheletrici affinchè la verticale passante per il centro di gravita del corpo cada sulla base di appog­gio; lo stesso deve verificarsi se portiamo un peso sul­la spalla o su un braccio. Condizioni patologiche che interessano il sistema piramidale, il sistema motorio extrapiramidale, il sistema cerebellare, il neurone periferico, la sensibilità propriocettiva, i muscoli, possono riflettersi sulla capacità di mantenere la stazione eretta; l'atassico risul­ta ancor più incapace di star ritto su una gamba. Caratteristico è l'atteggiamento in alcune affezioni del sistema nervoso:
— il parkinsoniano è curvo in avanti, con la testa piegata, avambraccia e gambe leggermente flesse;
— l’emiplegico presenta una caratteristica contrattura in flessione dell'arto superiore ed in estensio­ne dell'arto inferiore, con piede in flessione plantare e spostato verso l'esterno;
— il cerebellare presenta una posizione coatta del capo, per lo più leggermente inclinato da un lato e non smette di oscillare.
A) Prova della spinta
Stando il soggetto in posizione di attenti con le punte dei piedi unite, lo si spinge delicatamente all'in-dietro (esercitando una pressione sullo sterno) o in avanti (esercitando una pressione sul dorso). Il paziente affetto da morbo di Parkinson retroce­de o avanza, fermandosi soltanto quando incontra un ostacolo (si ricava, pertanto, l'impressione che egli insegua il suo centro di gravita)B) Segno di Romberg
È un segno di atassia statica. Il paziente, mentre è in condizione di stare dritto e fermo, in posizione di attenti con le punte dei piedi uniti ad occhi aperti, in­vece ad occhi chiusi oscilla fortemente e rischia di cadere. È caratteristico dell'atassia sensitiva e dell'atassia vestibolare. Il cerebellare non è influenzato dalla chiusura degli occhi e non presenta il segno di Romberg.

Deambulazione

La deambulazione risulta da una serie di atti coordinati che si iniziano sotto l'impulso della volontà, ma che poi si continuano automaticamente.
A) Alterazioni patologiche della deambulazione I più comuni tipi di alterazione della deambulazione sono:
— andatura atossica di tipo cerebellare: è l'andatura che ricorda quella dell'ubriaco con notevole irregolarità nell'incedere; l'andatura è incerta a zig-zag, a gambe divaricate, con braccia allontanate dal tronco, con oscillazioni e tendenza a cadere da un lato o verso l'indietro. Tale disturbo non si modifica con la chiusura degli occhi;
— andatura atossica di tipo sensitivo (o tabetico): il paziente cammina con le gambe divaricate, sol­leva esageratamente l'arto inferiore (flettendolo esageratamente a livello del ginocchio) e lo poggia pesantemente al suolo con il tallone; camminando cerca di mantenere l'equilibrio osservando i propri arti infe­riori; la chiusura degli occhi e l'oscurità aggravano il disturbo deambulatorio.
 

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