LA SPALLA DOLOROSA  

appunti del dott. Claudio Italiano                oppure cfr indice di ortopedia

Vedi prima Il dolore spalla         

 TENDINI.

 In generale, le lesioni tendinee provocano dolore solo durante l'uso attivo: una tendinite del bicipite provoca dolore quando si flette attivamente il gomito o la spalla in avanti, mentre una lesione della cuffia dei rotatori causa dolore nell'abduzione del­la spalla. All'esame obiettivo, il movimento attivo delle unità mio-tendinee si accompagna a maggiore dolorabilità rispetto al movi­mento passivo.

 Cuffia dei rotatori.

Tutte le lesioni della cuffia dei rotatori provocano dolore all'abduzione attiva della spalla, soprattutto nei 90 gradi iniziali del movimento. Questo dolore è generalmente focalizzato sulla faccia laterale della spalla stessa e rappresenta un pro­blema soprattutto durante la notte. All'esame obiettivo, l'abduzione attiva produce maggiore dolorabilità che non quella passiva indotta dall'esaminatore. Un "segno di caduta" è utile per identificare la cuffia dei rotatori come fonte del dolore. Ponendo con movimento passivo il braccio del paziente in posizione di completa abduzione, il paziente sentirà forte dolore quando il braccio viene portato lentamente da un'angolazione di 120 gradi a 60 ed il braccio avrà un riflesso di "caduta". La tendinite della cuffia dei rotatori è la causa più comune del dolore alla spalla ed è di solito dovuta all'uso eccessivo del brac­cio in attività che si svolgono mantenendo le braccia stesse al di sopra della testa in una posizione in abduzione che impegna la cuf­fia tra l'acromion e la testa dell'omero. Un impegno acuto si può anche verificare in occasione di una caduta sul braccio o sulla spalla, che causi un intrappolamento della cuffia tra la testa dell'omero e l'acromion. Occasionalmente questa lesione può comportare una lacerazione parziale o completa. Un impegno cronico si può verificare anche a causa di osteofiti inferiori dell'articolazione acromioclaveare che invadono lo spazio acromio-omerale. Con il tempo, questo impegno può provocare una riduzione dello spessore della cuffia dei rotatori ed infine una lacerazione. Un trauma, l'uso eccessivo o processi degenerativi possono essere causa di rottura della cuffia dei rotatori della spalla, che può essere completa o incompleta. Come nella tendinite, il dolore è più forte nell'abduzione attiva, soprattutto nei primi 90 gradi; la rottu­ra completa rende impossibile questa abduzione.

La diagnosi di tendinite calcifica è possibile sulla base di un quadro clinico di tendinite della cuffia dei rotatori accompagnata da evidenza radiografica di calcificazione della cuffia stessa, di solito del tendine sopraspinoso vicino alla sua inserzione sull'omero.

Una radiografia standard è utile nella diagnosi di lesioni della cuffia. Un impegno cronico con tendinite rivelerà sclerosi ed alterazioni cistiche sulla grande tuberosità dell'omero. Un forte sfregamento o una completa rottura della cuffia apparirà come restringimento od obliterazione dello spazio acromio-omerale. La riso­nanza magnetica o l'ecografìa sono utili ma costose e di difficile interpretazione e richiedono la presenza di un radiologo esperto dell'apparato muscoloscheletrico. L’artrografìa è il miglior siste­ma di indagine per documentare le rotture complete e talvolta anche quelle incomplete La diagnosi di lesione della cuffia dei rotatori spesso può esse­re eseguita instillando all'interno dell'articolazione un anestetico locale: infiltrando 2-4 ml di anestetico infero-lateralmente al processo acromiale, all'interno della borsa sottoacromiale, il paziente dovrebbe provare notevole sollievo dal dolore e dovrebbe essere di nuovo in grado di portare l'articolazione in abduzione in modo attivo e senza dolore, a meno che la rottura non sia completa per­ché in questo caso, pur con l'attenuazione del dolore, questa abduzione attiva sarebbe comunque impossibile. La terapia di queste lesioni è simile per tutte le varietà in cui si può manifestare, fatta eccezione per la rottura completa che r­chiederà una consulenza chirurgica. Una terapia iniziale con caldo, fisioterapia e FANS è efficace se intrapresa tempestivamente. Se risultasse inefficace, può rendersi necessaria l'infiltrazione con agenti steroidei nella borsa sottoacromiale. I casi refrattari di impegno possono beneficiare di un intervento di acromioplastica. Se l'impegno deriva da un uso eccessivo legato al tipo di occupazione, è necessario che il soggetto cambi attività lavorativa.

Tendine del bicipite. 

Nella tendinite del bicipite si infiamma il tendine del capo lungo del bicipite nel punto in cui questo attra­versa l'incisione bicipitale dell'omero. Dal punto di vista clinico, il paziente riferisce dolore alla faccia anteriore della spalla, so­prattutto durante movimenti attivi del bicipite. L'esame obiettivo può confermare la presenza di una tendinite con diverse tecniche: un segno utile è la dolorabilità provocata dalla palpazione diretta del tendine sull'incisione bicipitale. Una conferma ulteriore della tendinite bicipitale può venire dal segno di Yergason. L'esaminatore dovrebbe porre la spalla del paziente nella posizione iniziale di adduzione totale, il gomito in flessione totale ed il polso in su­pinazione. A questo punto il paziente viene invitato ad opporsi al tentativo di estendere il gomito e pronare il polso repentinamente. La dolorabilità localizzata alla parte anteriore della spalla può es­sere indicativa di una tendinite bicipitale Se il problema è cronico, si può verificare attrito ed infine rot­tura del tendine. Una rottura completa causa nel tempo un lieve in­debolimento del bicipite e una sporgenza prominente del ventre muscolare. Nella tendinite cronica del bicipite dovrebbe essere va­lutata anche l'integrità della cuffia dei rotatori, dal momento che le due infiammazioni sono spesso concomitanti. La terapia della tendinite del bicipite inizialmente è conserva­tiva e prevede il riposo e l'assunzione di FANS. I casi refrattari vengono trattati con fisioterapia e infiltrazioni di cortisone. Il successo è tanto più facile quanto più precocemente si inizia la tera­pia. L'intervento chirurgico è necessario per le rotture complete o può essere richiesto per i casi di tendinite non trattabili altrimenti.

BORSE. La borsa sottoacromiale o sottodeltoidea è la più ampia della spalla ed è quella più spesso infiammata. Essendo loca­lizzata tra il processo acromiale e la cuffia dei rotatori ed essendo posta al di sotto del muscolo deltoide, la borsite sottoacromiale o sottodeltoidea darà dolore localizzato alla faccia laterale della spalla, così come avviene nella tendinite della cuffia dei rotatori. Differisce però da questo tipo di tendinite per la presenza di dolorabilità all'abduzione passiva e alla palpazione diretta al di sotto del processo acromiale. Come la tendinite, la borsite isolata con­sente un'articolarità completa nei movimenti passivi. La radiografia standard talvolta mostra calcificazione nella borsite sotta-cromiale cronica. La terapia della borsite sottoacromiale o sottodeltoidea è conservativa e prevede riposo, fisioterapia e FANS. Nei casi refratta­ri a questa cura iniziale, risultano abbastanza efficaci le infiltrazioni con corticosteroidi all'interno della lesione, direttamente nella borsa sottoacromiale.

 CAPSULA ARTICOLARE. Le patologie della capsula articolare spesso causano dolore diffuso alla spalla con irradiazione al braccio. Si manifestano con limitazione dell'articolarità all'abduzione sia passiva sia attiva. La capsulite adesiva, nota anche come "spalla congelata", è un'evenienza comune, che si può presentare in associazione con il dia­bete mellito, la tubercolosi, le malattie della colonna cervicale, i traumi degli arti superiori, le coronaropatie e le malattie polmonari croniche. Si manifesta inizialmente come una condizione dolorosa, procede poi at­traverso una fase adesiva, caratterizzata da una perdita progressiva, non dolorosa dell'articolarità sia attiva che passiva in tutte le direzioni, ma che di solito inizialmente comporta una perdita dell'extrarotazione e dell'abduzione. Infine, la spalla si "scongela" con la ripresa dell'artico­larità dopo diversi anni. La diagnosi viene confermata meglio con l'artrografia, che rivela una riduzione del volume articolare e perdita della sacca ascellare. Il dolore viene controllato con la fisioterapia, con i FANS e con un uso accorto di infiltrazioni di corticosteroidi. La ripresa precoce della mobilità si è rivelata quasi sempre inefficace anche quan­do è stata tentata attraverso la fisioterapia, le manipolazioni a ciclo chiu­so sotto anestesia generale e la distensione idraulica con iniezioni di grandi quantità di liquido all'interno dell'articolazione.

 OSSO. Le malattie ossee primarie possono manifestarsi come dolore alla spalla. La testa dell'omero può essere affetta da necro­si avascolare ossea, sebbene questa non sia comune come la ne­crosi avascolare della testa del femore. Se si sospetta questa ma­lattia, il miglior mezzo diagnostico è la risonanza magnetica. Mo­dificazioni apprezzabili alle radiografie standard si verificano in una fase più avanzata della malattia e non dovrebbero essere ri­chieste per confermare la diagnosi.

 ARTICOLAZIONE GLENOMERALE. L'artrite dell'artico lazione gleno-omerale è comune e, come la capsulite adesiva, si ma­nifesta con dolore alla spalla che si irradia alla parte superiore del braccio. L'artrite gleno-omerale è facilmente diagnosticabile con l'e­same obiettivo di routine: la rotazione passiva della spalla completamente addotta provoca dolore. La tumefazione dei tessuti molli non è facilmente apprezzabile all'esame di routine e la dolorabilità cau­sata dalla rotazione attiva non permette di discriminare tra artrite gleno-omerale e lesioni della cuffia dei rotatori. Sebbene doloroso per il paziente, il movimento passivo dovrebbe essere valutato perché sarà quasi normale nell'artrite acuta ma non nella capsulite adesiva.  Dal momento che questa articolazione è una sede comunemente interessata da molte forme di poliartrite, la maggior parte degli epi­sodi di artrite gleno-omerale sono parte di una poliartrite. In alter­nativa, un'artrite gleno-omerale isolata, grave, degenarativa e destruente gleno-omerale, come si presenta spesso negli anziani, dovrebbe indurre il clinico a sospettare una spalla di Milwaukee. Fat­tori predisponenti sono l'insufficienza renale cronica, il deposito lo­cale di calcio pirofosfato diidrato, l'abuso cronico dell'articolazione e ampie lesioni della cuffia dei rotatori. A lungo termine una rottura della cuffia dei rotatori e la instabilità cronica della spalla sembrano essere un fattore chiave nella genesi di questo problema.

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