Speciale retinopatia diabetica

La retinopatia diabetica

appunti del dott. Claudio Italiano

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 A Milazzo, giù in Sicilia, un tempo, viveva un signore che, pur essendo molto agiato, possedeva un negozio ben avviato nel commercio, dei suoi soldi non se ne faceva nulla perchè aveva perso la salute e la grazia della luce: era infatti piombato nel buio più completo della disperazione, poichè era divenuto completamente cieco, e procedeva a tentoni con un bastone bianco, con due occhiali scuri che incutevano timore ed aria misteriosa,  aiutato da una moglie affettuosa che lo seguiva in tutti i suoi passi. Io, ancora piccolino, mi impressionavo nel vederlo e chiedevo quale malattia avesse avuto per ridursi in quel modo. Mi rispondeva mia madre che era stato il diabete a distruggergli la vista. Da allora, benché piccolo, avevo deciso che avrei dovuto fare qualcosa per impedire che altri avessero a soffrire di questa terribile infermità che causa il diabete. Per cui, se siete diabetici, è indispensabile che l’oculista studi il vostro fondo dell’occhio, con un esame semplicissimo che ogni diabetico deve compiere, a cui segue la fluoroangiografia ed una eventuale fotocoagulazione laser dei difetti riscontrati nella retina.


SE SEI DIABETICO RICHIEDI SEMPRE AL TUO MEDICO L’ESAME DEL FUNDUS DELL’OCCHIO PER RICERCARE I SEGNI DI UNA EVENTUALE RETINOPATIA DIABETICA

Emorragie del fundus dell'occhio, al centro più scura è la macula dell'occhio dove c'è la massima acuità della vista

Emorragie del fundus dell'occhio, che appaiono come aree sfioccate, a macchia, come essudati talvolta o, in casi più gravi, come vasi neoformati, mentre al  centro più scura è la macula dell'occhio dove c'è la massima acuità della vista

infatti la cecità è 25 volte più frequente nei soggetti diabetici che in quelli non diabetici. Un vasto studio basato su popolazione ha mostrato che la causa principale della compromissione visiva è il diabete, che contribuisce alla cecità nell’87% dei casi. Oltre il 35% dei diabetici sviluppa la cecità per retinopatia diabetica. Il diabete è la malattia dei vasi sanguigni con glicemia elevata; così in maniera semplice ed accessibile al popolo, si esprimeva un noto diabetologo amico mio, per farsi capire dalla moltitudine. Infatti la malattia diabetica è un disordine metabolico che causa alterazione dei processi chimici che portano all’utilizzo del glucosio e di conseguenza al trofismo dei vasi e dei vasi più piccoli.

Ne derivano:
- Microangioaptie, cioè le lesioni dei vasi più piccoli, compresi i capillari della retina.
- Macroangiopatie, cioè le lesioni dei vasi più grandi.
 La storia naturale della retinopatia è caratterizzata dalla progressione attraverso ciascuno di questi cinque stadi fisiopatologici:

- Formazione di microaneurismi capillari retinici
- Aumentata permeabilità vascolare
- Occlusione micro vascolare
- Neoformazione di vasi e proliferazione di tessuto fibroso sulla superficie retinica
- Contrazione della proliferazione fibrovascolare

 

Storia naturale della retinopatia.

La formazione di microaneurismi nei capillari retinici è un processo benigno, in genere, che non dà problemi sulla acuità visiva ed è il primo segno tangibile della patologia. Però questi microaneurismi o i capillari retinici neoformati (processo patologico della neoangiogenesi, cioè formazione di vasi nuovi senza significato) presentano un’eccessiva permeabilità e da ciò si determina il passaggio di liquidi dal distretto intraluminale nella retina. Ne deriva un edema intraretinico. Se tale edema e l’essudato lipidico e l’emorragia focale interessano il centro della retina (cioè la macula) ne consegue una moderata perdita della capacità visiva. Se piuttosto i capillari di occludono si sviluppa una lesione ischemica per la mancata perfusione ed anche in questo caso, se la lesione è più localizzata verso la macula, ne deriva riduzione del visus. I fatti ischemici, però, innescano una serie di fattori di crescita angiogenetici, con la neoformazione di vasellini, che però non hanno una funzione fisiologica, ma sono vasi che facilmente sanguinano e sono spesso la fonte di una emorragia vitreale. La produzione di tessuto fibroso, infine, deforma la retina e ne causa il distacco, con severa perdita della capacità visiva.
Dal punto di vista pratico, si è soliti distinguere una forma di retinopatia proliferativa da una retinopatia non proliferativa. Nella forma non proliferativa i difetti, cioè le anomalie vascolari, sono confinati alla retina. Mentre quella proliferativa si caratterizza per danni ben più gravi del fundus oculi:
- Microaneurismi
- Vasi a grani a salsiccia
- Essudati
- Neoformazione di capillari
- Vasto danneggiamento e rimaneggiamento della retina.

Retinopatia diabetica non proliferativa o stadio precoce delle lesioni


Retinopatia di fondo
Microaneurismi
Punti e chiazze emorragiche
Essudato “duro”
Edema maculare
 

Retinopatia preproliferativa, forma intermedia


Macchie cotonose
Anomalie dei vasi venosi a “grani”
Anomalie intravascolari intraretiniche
Estesi focolai emorragici
 

Retinopatia proliferativa, forma avanzata grave delle lesioni

Neovascolarizzazione del disco ottico
Neovascolarizzazioni della retina
Emorragia intravitreale
Proliferazione fibrovascolare
Distacco retinico da trazione/rottura di parete vasale
Neovascolarizzazione angolare e sulla superficie dell’iride.
 

Trattamento a cura del diabetologo, medico di medicina generale ed oculista

Il medico internista, il medico di MMG, il diabetologo e l'oculista devono intervenire congiuntamente per identificare e trattare i fattori di rischio:
· Iperglicemia. Trattare l’iperglicemia per ottenere un compenso glicometabolico ottimale ed abbassare l’emoglobina glicata a valori intorno al 6,5%
· Pressione arteriosa. Anche i valori pressori elevati si associano a maggiore danno retinico.
 (cfr L'ipertensione arteriosa   Le complicanze nel paziente con ipertensione arteriosa   L'ipertensione arteriosa: la cura farmacologica )

Attività fisica: almeno 60 minuti/die di attività aerobica, esempio passeggiare di buon passo, sempre a giudizio del medico curante.

Uso di acido acetilsalicilico, sembrerebbe che il suo impiego (aspirinetta, cardioaspirin, ecc.) è alla base della prevenzione e del ritardo nella evoluzione della retinopatia.

Gravidanza: può accelerare la progressione della malattia per l’azione diabetogena esercitata dal lattogeno placentare.

Cura

AFFIDARSI AD UN BUON OCULISTA, SUBITO, GIA’ DALLE PRIME FASI DELLA MALATTIA. Fotocoagulazione laser delle lesioni retiniche (microaneurismi, focolai emorragici, essudati, trattamento del centro della macula ecc.) - Chirurgia vitreale se non è possibile la fotocoagulazione

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