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Cfr
anche : La
tubercolosi
La
tubercolosi,
la cura
In
questi casi un primo esame batteriologico dell'espettorato dimostra la
presenza di cocchi gram-positivi in catenelle, a grappoli e a coppie,
con molti leucociti polimorfonucleati. La radiografia del torace può
mostrare delle cavità anche del diametro di 5 cm, specie nei segmenti
superiori del lobo di destra destro con infiltrati diffusi di aspetto
fioccoso oppure anche nei lobi superiore e medio di destra. Il test
cutaneo con PPD può risultare positivo già a 48 ore e dare origine ad
una papula di 5 mm. Impiegare
antibiotici, secondo le linee guida già discusse in questo sitoweb, non
porta ad alcun risultato terapeutico (cfr La
terapia_bpco ). La colorazione di Gram dell'espettorato
rivelava la presenza di molti leucociti polimorfonucleati, di pochi
bastoncini gram-negativi, e di cocchi gram-positivi a grappoli. La
colorazione
per i bacilli acido-resistenti risulta anche positiva nel tempo, in
genere anche dopo 15 giorni. Nelle colture batteriche dell'espettorato,
iniziate al momento del ricovero, si dimostrano altre specie batteriche,
per esempio anche la crescita di Streptococcus viridans, E. coli e
Staphylococcus aureus. Le emocolture risultano quasi sempre completamente
negative. Venne allora iniziata una terapia antitubercolare seguita da
un miglioramento immediato della situazione clinica della paziente,
confermato anche dal miglioramento del quadro radiografico. Si
possono avere, così anche forme di polmoniti necrotizzanti acute per
cui perfino la tubercolosi, che dà di regola affezioni ad andamento
cronico o subacuto recidivante, può rassomigliare strettamente ad altre
forme polmonari batteriche. In questi casi la diagnosi è possibile con
la valutazione a fresco dell’espettorato e la colorazione alcool-acido
resistente. Ciò dimostra l'importanza di un accurato e ripetuto esame
dell'espettorato per evidenziare la presenza di bacilli
acido-resistenti. In un paziente incapace di espettorare può essere
necessario ottenere i campioni da analizzare inducendo la tosse oppure
raccogliendoli per aspirazione tracheale. Il test cutaneo alla
tubercolina può essere positivo in molti casi, ma può anche darsi che
risulti temporaneamente soppresso. In questo caso può esser d'aiuto la
dimostrazione della reattività mediante studio della trasformazione
Mastica linfocitaria. La diagnosi definitiva poggia comunque
sull'isolamento in coltura del Mycobacterium tuberculosis. |
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In
rare occasioni, la tubercolosi si presenta come un processo
broncopneumonico acuto preceduto dalla sintomatologia tipica della
polmonite, con brividi, dolori toracici, prostrazione, tachicardia e
febbre elevata. Dato che il processo nella sua estensione è lobulare o
lobare, esso evoca, all'esame obiettivo, una sintomatologia di
epatizzazione (soffi bronchiali, broncofonia, rantoli, cfr 
Tubercolosi
miliare
La
tubercolosi miliare rappresenta il risultato di una disseminazione di
bacilli tubercolari per via ematogena. La forma si presenta dal punto di
vista clinico come una malattia febbrile acuta o subacuta con un aspetto
radiologico caratterizzato dalla presenza di elementi nodulari multipli,
disseminati su entrambi i campi polmonari. Nell'era precedente
l'avvento dei chemioterapici questa forma di tubercolosi era frequente
nei bambini; al giorno d'oggi, si nota una maggior frequenza nei
soggetti anziani. La disseminazione non si verifica nei soggetti in
terapia antitubercolare. Nel caso che noi rappresentiamo, facciamo
riferimento ad un paziente anziano che aveva acquisito nel tempo
l’affezione tubercolare. In atto all’indagine RX del torace
risultavano calcificazioni ed una cavitazione, esiti di fatti pregressi.
Ricordiamoci, tuttavia, che la tbc non è scomparsa dalla faccia della
terra, ma che continua a manifestarsi nelle popolazioni più disagiate e
defedate e nelle persone meno fortunate del terzo mondo, che, vengono a
contatto con le popolazioni delle nazioni più agiate, per ragioni di
lavoro e per la piaga della prostituzione.
L'eventuale
presenza di questa malattia dovrebbe essere presa in considerazione in
ogni caso in cui si abbia febbre di origine indeterminata;
è inoltre importante ricordare che la tubercolosi può
instaurarsi come complicanza in qualunque condizione che comprometta i
sistemi di difesa dell'ospite. Tra queste condizioni, particolarmente
importanti sono il diabete mellito, l'alcoolismo cronico, le leucemie e
i linfomi, ma sono soggetti al rischio anche i pazienti in terapia con
cortisonici, con farmaci citotossici e con farmaci immunosoppressori.
Dal punto di vista clinico, la tubercolosi miliare ha un'insorgenza
acuta accompagnata da febbre,
brividi, malessere e stato di prostrazione. L'esame obiettivo del torace
di solito è poco significativo, ma può anche evidenziare la presenza
di fini rantoli diffusi. Nel paziente adulto l'epatosplenomegalia è
poco frequente. L'esame
ripetuto del fondo oculare può essere di rilevante importanza,
in quanto nel 60% circa dei pazienti delle casistiche descritte è stata
dimostrata la presenza di tubercoli coroidei. In tutti i casi si deve
sospettare un interessamento meningeo ed un esame completo deve
comprendere la puntura lombare. Le indagini di laboratorio devono anche
comprendere lo striscio e la coltura batterica dell'espettorato, delle
urine e del liquido pleurico se
presente, oltre all'esame
colturale ed
istologico del
tessuto pleurico.
La biopsia
epatica e quella midollare sono particolarmente utili; è indispensabile
che tutti i campioni bioptici siano sottoposti a studi sia istologici
che colturali. Sono state descritte diverse alterazioni ematologiche,
quali reperti comuni nella tubercolosi miliare:
anemia,
leucopenia,
piastrinopenia,
pancitopenia, leucocitosi, reazioni leucemoidi e monocitosi. Il
riconoscimento della tubercolosi miliare su base radiologica può
risultare particolarmente difficile, soprattutto nei primi stadi della
malattia. Siamo rimasti impressionati dal numero dei pazienti con le
classiche lesioni miliari del polmone che presentavano, in un primo
tempo, una radiografia del torace normale e che sviluppavano poi
rapidamente i reperti radiografici classici. Nel corso di un episodio
febbrile di origine ignota è quindi indispensabile ripetere esami
radiografici in serie. La reattività alla tubercolina, particolarmente
nei soggetti più anziani, può essere debolmente positiva o
addirittura negativa, La negatività del test alla tubercolina in questo
caso può essere dovuta ad una diminuzione della risposta immunologica
del paziente, ma possono esservi anche degli errori nella tecnica,
nell'interpretazione dei risultati, oppure dei difetti del materiale
antigenico impiegato per il test, che possono spiegare una mancanza di
reattività. Meritano di essere citate le forme di tubercolosi
cosiddette « areattive » o « non reattive » . Si tratta di forme
rare, acute e di solito maligne di tubercolosi disseminata, descritte in
pazienti adulti con emopatie preesistenti
come la leucemia od il linfoma. Dal punto di vista clinico, si
presentano come una grave infezione, mentre anatomopatologicamente sono
caratterizzate dall'incapacità di produrre un tessuto granulomatoso e/o
una risposta cellulare.
La
diagnosi di solito dipende dai reperti bioptici dei linfonodi, del
fegato e del midollo osseo. Dato che i reperti istologici sono spesso
aspecifici, è necessario sottoporre ad esame colturale i campioni
bioptici. Anche se l'espettorato può contenere i bacilli tubercolari,
molto spesso questa riprova batteriologica manca nelle prime fasi della
malattia. Con il progredire della lesione, questa può aprirsi in un
bronco, determinandosi in tal modo la presenza dei microrganismi
nell'espettorato. Nelle prime fasi della malattia le lesioni, tenuto
conto della disseminazione ematogena, non hanno questa comunicazione.
oppure vedi indice
di pneumologia