IBD ed Spondiloartrite Anchilosante.

Spondiloartrite anchilosante

 

appunti del dott. Claudio Italiano

IBD, nuove cure

Associazione tra genotipo HLA-B27 e Spondiloartrite Anchilosante.

Sicuramente il test per la ricerca dell’antigene di istocompatibilità è di ausilio per porre diagnosi di A.S. (spondiloartrite anchilosante), una patologia che si associa alle malattie infiammatorie intestinali. Il 50% dei soggetti che hanno tale marcatore in combinazione col morbo di Crohn possono sviluppare A.S.

  L’Artrite enteropatica periferica si divide in due tipi:
Tipo 1 (pauciarticolare < 5 articolazioni colpite.
4,4% dei pazienti, si associa ad HLA-B27 nel 26% dei pazienti; si presenta con episodi di oligoartrite (ginocchia) a carattere auto-limitante; si associa alle recidive di IBD (Malattia infiammatoria intestinale); si può associare ad altre manifestazioni extraintestinali; può precedere (come la spondilite) la diagnosi di IBD.
Tipo 2 (poliarticolar: > o uguale a 5 articolazioni: interessa 2,9% dei pazienti, è un’artrite simmetrica, interessa le MCF, ha andamento cronico, è indipendente dall’attività delle IBD, non si
associa ad HLA –B27; si associa solo ad uveite; raramente precede la diagnosi di IBD.
La diagnosi differenziale è imperativa con lombalgia infiammatoria. Questa ha esordio subdolo, dolore sordo, difficile da localizzare, spesso intermittente ed unilaterale all’inizio, il dolore p più intenso a riposo, si associa a rigidità del movimento e si attenua col movimento, accentuato dai colpi di tosse e dagli starnuti, causa astenia.
 

DOLORE TORACICO E IBD

 


Il dolore toracico della forma infiammatoria è dovuto ad entesite cioè ad infiammazione delle articolazioni costo-vertebrali, costosternali e manubrio-sternale. E’ accentuato dai colpi di tosse e dagli atti profondi del respiro; si tratta di episodi di varia durata, si associa a limitazione della espansione toracica. Si possono avere dita “ a salsicciotto” ed edema del piede con segno della digitazione. Può essere interessato il tendine di Achille. Le manifestazioni extraarticolari sono rappresentate dalla uveite anteriore nel 25%, nella insufficienza aortica nel 4% dei casi in una durata inferiore a 15 anni e l’insufficienza aortica nel 10% dei casi nei soggetti affetti da > 30 anni; la conduzione cardiaca può risentirne nel 3% dei soggetti entro 15 anni e nel 9% nei soggetti dopo 30 anni di durata.
Sacroileite: gradi
0=normale
I=dubbio
II=sclerosi, erosioni piccole
III=sclerosi, erosioni grossolane
IV=anchilosi
 
Le IBD hanno una predisposizione genetica; il background genetico può spiegare la disregolazione del sistema immune mucosale e la interazione con i batteri ostili. Alcune correlazioni genotipo/fenotipo per esempio nelle artropatie sono state replicate, ma ci sono difficoltà cliniche e perciò necessitano di studi prospettici. Un ruolo importante è giocato dalle citochine nella infiammazione mucosale. Esse cono interleuchine e chemochine, proteine solubili di piccole dimensioni di poco più di una centina di aminoacidi; sono prodotte da cellule del sistema immunitarioe e non; inducono proliferazione in cellule dotate di specifici recettori; sono bersaglio di nuove terapie biologiche. Si ammette che un antigene (batterico, altro?) possa attivare la cellula macrofagica che processa l’antigene e lo presenta alla cellula T nativa; questa a sua volta, sotto stimolo, produce interferone gamma e stimola il Th1 che produce IFN gamma e stimola il macrofago che produce metalloproteasi e stimola a sua volta i fibroblasti. Di recente si ammette, oltre a questa via classica, quella mediata dal Th 17 (vedi schema). Comunque sia, alla fine ne deriva un danno infiammatorio mucosale. Un meccanismo etiopatogenetico analogo si ha nella artrite reumatoide ,dove vi è sempre l’attivazione del macrofago ad opera di un antigene con stimolo su un linfocita T Naive che a sua volta stimola il Th1 e quindi questo il macrofago che tramite la TNF alfa determina una iperplasia della sinovia e la distruzione del tessuto osseo ad opera degli osteoclasti. In IBD il TNF alfa liberato con un processo analogo causa il danno mucosale, tramite le metalloproteine. Esistono dei nuovi target terapeutici che sono rappresentati da interleuchine :

IL-12/IL-23 - IL 6 - IL 17 - IL 21

La IL -12 gioca un ruolo nell’attivazione della Naive T cell, IL23 nell’attivazione del Th17 e nel mantenimento della infiammazione. La IL 6 svolge un ruolo nell’attivazione del Th17 . Ciò è dimostrato poiché nel blocco della Il-6 con anticorpi anti IL6Ralfa sopprime la resistenza delle cellule T verso l’apoptosi. Infine c’è da dire che i topi con deficienza congenita di Il-21 sono protetti verso lo sviluppo di colite. In sostanza il soggetto con malattia infiammatoria intestinale è come se ha un patterns di riposta immunologia intestinale verso gli antigeni del cibo e della flora batterica, con perdita della tolleranza ed infiammazione incontrollata. A questo punto la terapia dell’infiammazione intestinale si basa su molteplici punti di azione. Uno di questo è rappresentato dal ruolo che svolge nel danno il TNF alfa (tumor necrosis Factor alfa), che è bloccato da infliximab, adalimumab, CDP 571,. CDP870, etanercept e cosi via. I tipi di terapie biologiche sono: anticorpi monoclinali, citochine ricombinanti, fattori di crescita, oligonucleotidi antisense, piccole molecole. Tra etnercept ed infliximab, la differenza risiede nel fatto che infliximab determina apoptosi delle cellule infiammatorie (cellule T attivate). In ultima analisi si dice che la risposta infiammatoria dipenda da una specie di bilancia dove si contrappongono fattori infiammatori: TNFalfa, IL1 beta., IL-17, IL-12, IFN gamma e fattori antinfiammatori IL-4/13. IL 1ra, TGF beta, IL-10. Ancora si discute il ruolo di un gene il NOD2 nella malattia di Crohn, alla base della trascrizione di mediatori proinfiammatori. ASCA marcatori della Spondiloartrite anchilosante e della uSpA più che nella artrite reumatoide. In conclusione i sintomi articolari in IBD sono frequenti, spesso persistenti e possono anche precedere la diagnosi di IBD. Il fenotipo clinico differisce per RCU e per M. di Crohn. La immunogenticità predispone al tipo di artropatia (per es. HLA-B27, B35, B44, A1. CARDS15). Anticorpi ASCA si associano ad IBD ed artropatia. I marcatori fecali sono di ausilio nello studio e nel follow-up delle IBD.
Flow chart dello studio delle artriti eteropatiche.
 

Manifestazioni dermatologiche associate a IBD

pyoderma gangrenoso
eritema nodoso
vasculiti
papulo-pustolosi neutrofile
s. di sweet.
Ancora psoriasi
Epidermolisi bollosa acquisita malattia a IgA lineariTerapia del morbo di Crohn
 

Terapia

Malattia lieve e moderata.
Steroidi orali (prednisone ed m-predisolone
Steroidi parenterali
ACTH
Idrocortisone
m-prednisolone
 Steroidi topici
Idrocortisone
Tixocortol P
Budesonide (entocir 3 g, 3 cpr per 8 sett. Poi 2 cpr)
Beclometasone
 se nessuna rsisposta:
INFLIXIMAB EV
ADALIMUMAB SC
CARTOLIZUMAB SC
 da tenere in conto:
Antibiotici (metroinidazolo-ciprofloxacina)
Immunomodulatori (AZA, 6MP)
MTX

Predinisone 0,8 mg/kg per 2 settimane quindi ridurre di 5 mg/settimana
Contemporaneamente AZT fino a 2 mg/kg ridotto ad 1 mg/kg per aumento degli indici di colestasi.

LA CURA E' SEMPRE SOTTO PRESCRIZIONE E CONTROLLO DEL GASTROENTEROLOGO! MAI SOSPENDERLA O INIZIARE A CASO! TENERE A MENTE CHE OGNI CURA CON CORTISONE PROLUNGATA O CON ANTI TNF (TERAPIA BIOLOGICA CON INFLIXIMAB ECC) PUO' CAUSARE ISCHEMIA DEL MIOCARDIO O INFARTO!
indice di gastroenterologia