Stenosi della valvola mitralica

Stenosi della valvola mitralica

Definizione

Restringimento della superficie di apertura della valvola mitralica che causa un gradiente di pressione diastolica tra l'atrio e il ventricolo sinistro. La stenosi mitralica si definisce come la riduzione dell'orifizio valvolare mitralico del cuore, causata a volte da un processo infiammatorio che colpisce i lembi valvolari od il loro apparato di sostegno, talora invece da processi degenerativi, come la calcificazione dell'anulus legata all'età. Questo determina un ostacolo al passaggio di sangue dall'atrio sinistro al ventricolo sinistro. Può essere, sebbene in pochi casi, anche di origine congenita.

Eziologia
 La più frequente: febbre reumatica (con endocardite reumatica). Più raramente endocardite di origine batterica. Raramente: stenosi della valvola mitralica di origine funzionale causata da prolasso diastolico di tumori atriali (per es., mixoma) nella zona della valvola mitralica. La causa della stenosi mitralica era di solito reumatica in era pre-antibiotica. Gli streptococchi di gruppo A (cfr febbre reumatica) possiedono antigeni di superficie strutturalmente simili ad alcune proteine presenti nella struttura valvolare; la reazione antigene - anticorpo che ne deriva causa la formazione di numerosi piccoli noduli fibrotici sui lembi valvolari, che con il tempo vanno incontro a calcificazione e retrazione. Il processo può estendersi alle corde tendinee, che rappresentano il supporto meccanico delle valvole, provocandone il loro irrigidimento fibrotico, con conseguente arresto del movimento dei lembi valvolari, i quali, una volta calcificati, danno alla valvola l'aspetto a "bocca di pesce".

 

 

Clinica

 Conseguenze dell'aumento di pressione e ingrossamento dell'atrio sinistro:
- spesso aritmia assoluta con fibrillazione atriale;
- embolie arteriose in presenza di trombi atriali: attacco ischemico cerebrale, occlusione delle arterie periferiche, embolia delle arterie renali, infarto mesenterico.
Conseguenze della insufficienza cardiaca sinistra:
- calo del rendimento, dispnea sotto sforzo e a riposo, tosse notturna
- rantoli da congestione al di sopra dei polmoni, escreato a colorazione rossa¬stra.

Conseguenze di insufficienza cardiaca destra (secondaria):

- congestione delle vene giugulari, edema, fegato congesto, proteinuria.
Facies mitralis: guance arrossate.

Diagnosi

Auscultazione: 3° tono cardiaco timpanico, tono di apertura mitralica seguito da soffio diastolico in decrescendo con punto massimo al di sopra dell'apice del cuore, soffio in crescendo presistolico nel ritmo sinusale.L'obiettività cardiaca varia in rapporto alla gravità della lesione. Alla palpazione, l'itto della punta è percepito in sede normale. In sede precordiale è avvertibile un fremito diastolico, determinato dai vortici generati dal passaggio di sangue attraverso la valvola stenotica. I reperti più utili ai fini diagnostici si ottengono con l'auscultazione, e sono più facilmente udibili al focolaio mitralico e col paziente in decubito laterale sinistro. Il primo tono ha intensità accentuata e durata ridotta. La pausa sistolica è completamente libera. Il secondo tono è aumentato solo quando si sviluppa ipertensione arteriosa polmonare. In protodiastole possiamo avvertire un tono aggiunto (a 0,04-0,12 sec dalla componente aortica del II tono), il cosiddetto schiocco o tono di apertura della mitrale, caratterizzato da breve durata e alta frequenza. Tanto più è grave la stenosi, tanto più lo schiocco sarà precoce. Successivamente ha inizio un soffio a bassa frequenza (rullio diastolico) che ha una durata proporzionale alla gravità della stenosi.
 

Classificazione del grado di gravità della stenosi della v. mitrale 
Grado di gravitàGradiente medio

 in mmHg

Superficie di

apertura

 valvolare

lieve<71.2-2.5 cm2
media8-151-1.5 cm2
grave> 15<1 cm2
ECG: con ritmo sinusale aritmia assoluta P-sinistroatriale,  con fibrillazione atriale, da posizione verticale a deviazione dell'asse destro, segno di sovraccarico destro.
Radiografia del torace: talvolta calcificazione della valvola e dell'anello mitralico, cuore mitralico con formazione di solco e restringimento visibile lateralmente dello spazio retrocardiaco (atrio sinistro ingrossato) e dello spazio retrosternale (con ipertrofia del cuore destro), segmento polmonare sporgente, congestione polmonare.
Ecocardiografìa:
- B-Mode: ispessimento/calcificazione della cuspide mitralica, "conformazione a cupola" diastolica della cuspide mitralica, ingrossamento dell'atrio sinistro, trombi atriali?, quantificazione della stenosi nell'asse corto parasternale con planimetria delle superfici di apertura.
- M-Mode: riduzione del fattore di eiezione, modello M sollevato, movimento concorde della cuspide valvolare posteriore.
- Doppler: quantificazione della stenosi attraverso esame della superficie di apertura valvolare, per es. secondo il metodo pressure-half-time.


Cateterismo cardiaco

- cateterismo cardiaco destro: valori di pressione più elevati nel circolo polmonare e in seguito anche nel cuore destro, determinazione del volume del cuore nell'unità di tempo
- cateterismo cardiaco sinistro: determinazione del gradiente di pressione diastolica tra atrio e ventricolo sinistro e della superficie di apertura valvolare. Evidente insufficienza concomitante della valvola mitralica o di altri vizi delle valvole cardiache, AC
Classificazione del grado di gravità in base al gradiente pressorio medio al di sopra della valvola e della superficie di apertura valvolare


Terapia-Prognosi

stenosi della valvola mitralica da varie angolazioniTerapia farmacologica:
- terapia dell'insufficienza cardiaca con diuretici, ACE-inibitori inefficaci
- terapia con digitale e anticoagulanti ad azione protratta.
Terapia chirurgica a partire dallo stadio III NYHA :
- apertura percutanea della valvola mitralica con catetere a palloncino (= valvuloplastica a palloncino)
- ricostruzione della valvola in presenza di sufficiente mobilità delle cuspidi valvolari
- sostituzione della valvola.

L'intervento chirurgico di valvuloplastica, di commissurotomia, di riparazione valvolare o di sostituzione valvolare si rende necessario prima che la presenza della stenosi diventi severa e, associata alla fibrillazione atriale, causi un grave declino della funzionalità cardiaca. La commissurotomia si può effettuare soltanto qualora i lembi non siano calcifichi e sia conservato l'apparato sottovalvolare. Tramite una toracotomia anteriore-laterale sinistra, si accede al torace attraverso lo spazio di resezione della V costa. Aperto il pericardio attraverso l'auricola sinistra, si introduce nell'ostio mitralico un divulsore che, aprendosi, forza i lembi valvolari in modo da separare le commissure fuse. La sostituzione valvolare mitralica prevede una toracotomia antero-laterale sinistra con escissione sotto-periostale della V costa; il paziente viene posto in circolazione extracorporea (CEC). La valvola viene sostituita con una protesi di misura congrua all'annulus naturale.  Tasso di sopravvivenza a 5 anni senza intervento in presenza di stenosi media circa 60%. con stenosi grave circa 10%, in seguito a valvuloplastica tempestiva circa 80",,.
 

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