Turbe dell'alvo, stitichezza e diarrea

Stipsi e diarrea, le turbe dell'alvo

aggiornamento per il medico pratico

a cura del dott. Claudio Italiano

L'alvo stitico

cfrLa stitichezza: come si determina e come curarla.  La defecazione e la stipsi - fisiologia
L'occlusione intestinale
La stitichezza nel  bambino
Colon irritabile :varietà con stipsi

Cominciamo con la stipsi:  facciamo subito chiarezza sul termine stitichezza o, per meglio dire, tecnicamente, la stipsi. Di che si tratta? Chi può essere considerato costipato o stitico? Quello che è tirchio? No, scherziamo, ovviamente! Vediamo invece la definizione corretta della "stipsi".

Definizione di stitichezza

Si definisce stitico colui il quale ha feci piccole, dure, difficili da espellere ed evacuazioni inferiori a 3 per settimana. Dott. Claudio Italiano riceve a Milazzo (ME) La stipsi è un sintomo, difficile da definire perché funzione del processo della defecazione che presuppone una sensibilità rettale normale. Significa che molti pazienti non sentono lo stimolo della defecazione, specialmente gli anziani, che presentano spesso un tono del colon e dello sfintere anale ridotti;  e poi ci deve essere il riflesso inibitorio degli sfinteri anali. Nel 50% dei casi la si riscontra nell’ambito della IBS (Sindrome del colon irritabile) e si caratterizza per dolore addominale, alleviato dall’evacuazione di feci dure e caprine, con meno di 3 scariche per settimana e con sforzo evacuativo. Uno studio di Merzt del 1997 che mirava a valutare in un centro di terzo livello il tempo di transito intestinale e la sensibilità viscerale in una coorte, dimostrò che il 27% dei soggetti era affetto da IBS, il 31% da IBS e tempo di transito rallentato, il 18% da tempo di transito rallentato ed il 24% era normale. Nel 1998 J.R. Grider, dimostrò che gli 5HT4 agonisti avevano il vantaggio di attivare onde motorie propagate a distanza, di aumentare la compliance e di inibire le afferente dolorifiche intestinali. Uno studio del tempo di transito dimostra che il limite massimo per la popolazione normale è di 96 ore, che il 10% di essa ha un transito rallentato nel retto, il 20% nel colon.

Le feci, queste sconosciute. Quando sono normali? Il peso delle feci ha un’ampia variabilità (da 35 a 250 g per defecazione), la consistenza è normale nel 74% dei soggetti, dura nel 10% e molle nel 17%; resta l’ultimo parametro: la frequenta che varia da una scarica ogni 2 giorni a 2-3 al giorno ed almeno 3 alla settimana. Però la donna rispetto all’uomo è più portata alla stipsi perchè il canale anale delle donne è meno lungo ed è più sensibile perché le feci si trovano in contatto con la zona pettinea, tuttavia la donna per sua natura e per ragioni di inibizione dei riflessi volontari, aumenta la soglia di sensibilità all’evacuazione(cfr defecazione e stipsi). Inoltre una donna che  lavora, spesso si trattiene dall’andare in toilette o per ragioni di pudicizia o perché ritiene sconveniente per una donna andare al gabinetto, perché è sporco o perché si deve sedere dove si siedono tutti, o per una questione di educazione errata ricevuta da piccola. o perchè è un tipo introverso e depresso!). Il tempo di transito del bolo alimentare dalla bocca all’ano dipende da:
le scorie contenute negli alimenti (14 grammi di crusca/die=3-4 scariche/die!) (cfr dieta per la stipsi)

Eziologia della stitichezza

Esistono una stipsi primaria, della quale, cioè è pressocchè sconosciuta la causa ed una secondaria a patologia o causa conosciute

 

Stipsi primaria

Gli studi pressori sul colon hanno dimostrato che la stipsi dipende da un’alterata motilità del colon, da una ipertonìa spastica, con aumento dell'attività motoria segmentante a discapito di quella di propagazione, con permanenza eccessiva del bolo fecale a cui ne consegue la sua disidratazione; è possibile, anche se rara, una stipsi da atonia intestinale.
Il rallentamento del transito intestinale varia un tempo superiore ai 4 giorni si verifica per:
 1), 20%dei casi, rallentamento nell’ampolla rettale ,
2) ,40%dei casi, colon soprattutto discendente,
3) , 40%dei casi, retto+colon.
 Nel 1) all’esplorazione l’ampolla rettale è piena di feci disidratate (fecalomi) e non è sensibile alla distensione; nel 2), rallentamento colico, aumenta l’attività segmentante cosa che avviene nel colon irritabile e nella diverticolosi; nel 3) si parte dalla stipsi del retto e si passa alla stipsi di tutto l’intestino.

Stipsi secondaria

da farmaci, anestetici, analgesici, antiacidi, anticolinergici, anticonvulsivanti, antidepressivi, solfato di bario, bismuto, anti-MAO, oppiacei, psicofarmaci; da cause varie:  anomalie metaboliche, neuropatia diabetica, porfiria, uremia, ipopotassemia ipotiroidismo, ipercalcemia, feocromocitoma, gravidanza, disidratazione; fattori sociali, uso difficile dei servizi igienici, degenza a letto, insufficienza muscolare delle pareti, aumento dell’angolo ano-rettale.
di origine gastrointestinale:  carcinoma gastrico , ulcera duodenale, fibrosi cistica, difficoltà al passaggio anorettale, carcinoma del colon sinistro; di origine nervosa: resezione dei nervi erigentes, lesioni dopo intervento di isterectomia, malattie virali (Herpes zoster), cauda equina, paraplegia, tabe dorsale, poliomielite, sclerosi multipla; depressione, psicosi croniche ec.
Stipsi organiche: da lesione neoplastica, volvolo, diverticolite, linfogranuloma, lue, tbc, radioterapia, stenosi infiammatorie, lesioni mucose (es. proctite ulcerosa), lesioni muscolari (distrofia miotonica, sclerosi sistemica).
Le alterazioni motorie dipendono da un ridotto livello di AMPc, con ridotto riflesso gastro-colico, aumento dell’attività segmentante, oppure da inerzia colica addirittura, cioè scarse o assenti onde peristaltiche. Un approccio terapeutico basato sulla fisiopatologia prevede:
Impiego dei fattori dietetici (fibra, pectine, cfr dieta e stipsi) per normalizzare
Condizioni psicosociali  (stress, abitudini sedentarie ecc.): curare ed attuare life style
Tempo di transito rallentato: impiegare fibre + 5HT4 agonisti
Stipsi severa ed intrattabile (M. di Hirschprung): attuare una colectomia terapeutica
Stipsi con impatto rettale : impiegare i lassativi come il polietilenglicole PEG + clisteri evacuativi
Feci dure e caprine: usare PEG
Scarsa sensibilità rettale: impiegare i biofeedback e fisioterapia (esistono apparecchi ad hoc per irrigano l'ampolla rettale, cfr UCP.
Dissinergia addomino-pelvica
Iperalgesia rettale: usare triciclici ed antidepressivi

Diagnosi di stipsi

All’anamesi chiedere al paziente come è insorta la costipazione? Se è comparsa già dall’infanzia allora il sospetto è che possa essere congenita (es. Hirschsprung o meningocele); se è comparsa  nell’adulto, è insorta rapidamente? E’ insorta lentamente? Le stipsi insorte rapidamente esprimono una patologia importante, neoplastica che si determina per la stenosi del tubo digestivo, in genere dell'ultimo tratto del colon; si dice che la stenosi di sinistra determina stipsi, mentre le lesioni del colon destro, diarrea. I riflessi anali devono essere verificati; l’ano viene valutato nel suo tono, uncinandolo con il dito esploratore e tirandolo indietro, per valutare il tono del m.puborettale, il tono del canale anale va vaultato per apprezzare se la muscolatura resiste alla trazione.

Indagini

Il vecchio clisma opaco a doppio contrasto, ormai in disuso da qualche anno,  è d’obbligo se la stipsi è recente, meno importante per le forme croniche; la manometria del colon può fornire qualche informazione circa la motilità del colon e la presenza di spasmi. manometria retto-sfinterica, per es per valutare l’assenza del riflesso inibitore reto-sfinterico di Hirschsprung. La defecografia, mi può mostrare un retto dilatato ed ipotonico, un’insufficiente rilasciamento del canale anale distale, con tratto distale a breve cono, oppure una fionda puborettale che non si rilascia; il proctogramma con pallone, per valutare la capacità di esplusione.

Farmaci usati nella sindrome da intestino irritabile

Cimetropium bromide, Anticolinergico (contro gli spasmi dolorosi)
Hyoscyamine, Anticolinergico
Tinture of belladonna, Anticolinergico
Dicyclomine, Anticolinergico
Pynaverium bromide, Octylonium bromide , Derivati dell’ammonio quaternario con azione di blocco sui canali del calcio (azione rilassante la muscolatura liscia intestinale)
Peppermint oil, Bloccanti dei canali del calcio (come sopra)
trimebutine, Agonista oppiaceo periferico (può avere azione costipante)
Mebeverine, Rilasciante diretto della m. liscia
 La serotonina è contenuta principalmente nell’intestino, tant’è che le cellule enterocromaffini ed i neuroni dei plessi enterici la contengono per il 95%. La sua produzione dipende da stimoli fisiologici come la distensione del viscere, la alimentazione ed il riflesso gastro-colico oppure stimoli patologici come l’ischemia e lo stress viscerale. Essa modula: il sistema nervoso mioenterico, le afferente dolorifiche viscerali, le cellule del muscolo liscio, i neuroni secretomotori. Esistono perciò tutta una serie di farmaci che agiscono su di essa:
5HT3 antagonisti es. alosetron (solo in USA), cilansetron
5HT4 agonisti, tegaserod, prucalopride che accelera la motilità nei pazienti con s. colon irritabile, cioè il transito orocecale, incrementano la consistenza e la massa fecale ed hanno azione analgesica.
Un grosso capitolo a parte ancora da chiarire e da comprendere è quello inerente il ruolo della flora batterica intestinale (microbiota) in relazione alla sindrome da intestino irritabile. Noi sappiamo che nell’animale germ-free vi è un’alterazione della struttura istologica delle cripte intestinali, che non è presente, invece, nell’animale con flora normale. Esiste cioè un turn-over delle cellule mucose aumentato, e così pure delle c. della lamina propria ed un ispessimento della parete muscolare, quindi un'azione di trofismo, di difesa e di regolazione della motilità e funzione intestinale molto complessa da chiarire. Da qui l'uso di batteri vivi e di probiotici nella regolazione della motilità e della flora del tubo digerente, da quando nel 1900 uno studioso di Messina dimostrò l'importanza dello yougurt ai fini della integrità dell'ecosistema intestinale dei bulgari e della loro longevità, dimostrando la riduzione dei processi putrefattivi nei loro intestini e delle "tossine" intestinali. Composizione della flora del tubo digerente.

Terapia della stitichezza

In genere occorre Iniziare con una dietoterapia, cioè controllare la consistenza delle feci servendosi di una dieta: tale approccio rappresenta una specie di test per diagnosticare i casi di stipsi che non necessitano di terapie particolari. La
dieta  deve contenere fibre grezze o residui (cellulosa, emicellulosa, lignina, pectina e gomme); contiene il pane integrale, la frutta con la buccia, assumere 4 prugne/die, le minestre vegetali con legumi e bucce, le verdure da cuocere, es. radicchio, cipolla catalogna, cicoria, radici, carciofi, zucchine, bere acqua molto durante e soprattutto fuori dei pasti; si può usare saltuariamente un cucchiaio di olio d’oliva o di vasellina la sera per "ammorbidire" la massa fecale e combattere le feci caprine.
SE TUTTO CIO’ NON HA FUNZIONATO IN BREVE TEMPO, SEMPRE RIVOLGERSI AL MEDICO PER INIZIARE I CONTROLLI E LA TERAPIA SPECIFICA DEL CASO:
 

Terapia medica

Se all’esplorazione c’è un fecaloma, allora tentare con clistere evacuativo + lattulosio per os 10 ml  da 2a 4 volte al dì; altrimenti procedere d’ambulatorio con lo speciale cucchiaio: olio di vaselina alla dose di 2-4-6 cucchiai al dì per os + clisteri con soluzione ipertonica o isotonica; servirsi sempre di un morbido sondino rettale ben lubrificato per praticare un buon clisma evacuativo. Purganti e Lassativi. I primi sono farmaci che promuovono o accelerano l’espulsione del contenuto intestinale. Agiscono: 1) irritando la mucosa, ed aumentandone la sua motilità; 2) come surfactanti; 3) in modo fisiologico aumentando la massa fecale; 4) lubrificando l’intestino. I lassativi, invece, sono quelli ad azione più blanda. Tutti sono farmaci altamente rischiosi per le complicanze che danno: es. colon da catartici, epatite granulomatosa, epatite da farmaci.
Si dividono in:
catartici di contatto, con azione irritativa (olio di ricino, cascara sagrada, senna, rabarbaro, aloe, gialappa, podofillina, olio di crotontiglio, fenoftaleina, glicerina)
catartici salini, che aumentano il volume fecale per richiamo di liquidi (picosolfato di sodio, solfato di magnesio, di sodio, mannite, mannitolo, lattulosio, di massa come la crusca, l’agar, la piantaggine);
catartici lubrificanti, es. paraffina, olii vegetali
catartici colinergici, es. neostigmina.
Terapia chirurgica specifica, per es. se vi è carcinoma del colon, megacolon, stenosi ecc.
 

 

L'alvo diarroico

cfr Diarrea - fisiopatologia, La diarrea e gli agenti patogeni, La diarrea acuta e cronica, la visita al paziente, La diarrea: come curarla

Le domande anamnestiche in caso di diarrea

Una buona anamnesi è alla base di un ottimale approccio col paziente: il medico pratico deve saper porre al malato le domande giuste per giungere a conclusioni diagnostico-terapeutiche valide. Appresso riportiamo le domande più pertinenti. Che cosa intendiamo per con alvo diarroico? E da quanti giorni, settimane o mesi l'alvo è alterato? C'è febbre, vomito o solo alvo diarroico? E le feci di che colore sono?  Se c'è emissione di sangue con le feci, la diarrea è da considerarsi normale oppure occorre piuttosto pensare a fatti infettivi acuti  (cfr
diarrea del viaggiatore ) o a rettorragia per lesioni dell'ultimo tratto del tubo digestivo? E' lecito porre il pensiero diagnostico verso le malattie infiammatorie intestinali oppure si può trattare più semplicemente di una crisi emorroidaria ?  E se invece avessi un cancro del retto-sigma? Nel caso in cui la diarrea (cfr  sindrome del colon irritabile ) compare solo quando vado a fare esami all'università, posso pensare di essere affetto da una colonpatia funzionale? La valutazione della diarrea nella sindrome del colon irritabile è una patologia di pertinenza gastroenterologica; essa consiste in:

- emissione di feci di consistenza aumentata liquida e semiliquida

-  frequenza aumentata (3-6 scariche/ die).

Classificazione delle diarree

Le diarree si possono classificare in diarree acute, diarree ricorrenti e diarree croniche.

Le diarree acute possono avere una durata fino ad un mese (cfr coliti infettive) e riconoscono una causa:

- infettiva (da Salmonelle, Shighella, Vibrio colerae, E.coli, virale);

- tossinfettiva (da Stafilococco, Clostridium perfringens, parassiti tipo Entamoeba histolytica, Giardia, Schistosomiasi, elminti)

- iatrogena (da biguanidi, citostatici, derivati del ferro, antibiotici).

Le diarree ricorrenti

- da intolleranza alimentare o allergia o da colon irritabile.

- Le diarree croniche quando la durata è oltre 4 settimane:

- neoplastiche (es. papilloma, carcinoma del colon destro)

- infiammatorie (es. Retto Colite Ulcerosa, M. di Crohn)

- malassorbimento (es. malattia celiaca)

- endocrina

- parassitaria

- da catartici

Se il peso delle feci è di circa 100-150 gr al giorno, un brusco raddoppio di questo valorepuò essere in linea di masima considerato diarrea; nel determinismo della diarrea entrano in gioco diversi fattori:

- iperosmolarità intraluminare

- alterazioni secretorie

- fattori chimici

- fattori batterici

- turbe motilità

- fattori endocrini

Diarrea iperosmolare.

L’osmolarità è funzione del tempo di svuotamento gastrico e delle sostanze presenti nel lume intestinale, per es. sorbitolo o solfato di magnesio, lattulosio; ancora nel gastroresecato lo svuotamento è accellerato, oppure nelle resezioni ileali; talora per mancato assorbimento di zuccheri osmoticamente attivi, es. nel deficit delle lattasi, o ac. grassi a basso peso (butirrico, lattico, propionico).

Diarrea da alterazione movimenti idroelettrolitici

Il digiuno assorbe circa il 70% dell’acqua e del sodio fornito dagli alimenti e dalle secrezioni digestive, con un meccanismo legato strettamente all’assorbimento degli ioni bicarbonato; il meccanismo è ileale ed è legato alla pompa del sodio per cui la diarrea ha diversi meccanismi a livello digiunale o ileale. Anche nel colon destro è possibile un’assorbimento di acqua e sodio, per cui un’anomalia della mucosa colica altera i movimenti dell’acqua.

Diarrea secretoria

Per enteropatia essudativa, attraverso l’essudazione di liquidi ed aumento di permeabilità attraverso la membrana; ciò dipende da un’alterazione della mucosa che è infiammata o infiltrata; per es. anche nelle linfangectasie, nell’ipertensione portale, nelle neoplasie, nell’insufficienza cardiaca.

Diarrea secretoria da fattori chimici

Ciò avviene se la mucosa è stimolata a produrre liquido simile a quello extracellulare:

a) per enterotossine batteriche (nel colera, nelle intossicazioni alimentari da stafilococco, per proliferazione da E.Coli);

b) da acidi biliari idrossilati presenti nel colon dopo resezione ileare, per interruzione del circolo entero-epatico, con effetto osmotico. I sali biliari hanno un’azione aggressiva sull’epitelio intestinale, alterano la permeabilità e causa un aumento dell’AMP ciclico, che causa una secrezione mucosa.

Diarrea da fattori batterici

In corso di enterocoliti acute l’azione diretta dei batteri può essere diretta, citotossica sull’epitelio provocando ulcere, perdita di acqua ed elettroliti.

Diarrea da turbe della motilità

Un’alterata velocità di transito intestinale incide sulla durata media di esposizione del contenuto intestinale della mucosa. Perciò se accelera il transito per bypass, prostaglandine, serotonina, alterazione della flora, si avrà diarrea. Pertanto con studi elettromanometrici si dimostra talora una ipomotilità (diarrea da ridotta attività segmentante) o una diarrea da aumentata attività motoria (diarrea da ipermotilità)

Diarree da fattori endocrini

- Da ipersecrezione di fluidi da aumento di gastrina, GIP, VIP, PGE2, calcitonina;

- da ipermotilità: serotonina, PP, istamina.

Terapia delle diaree.

Il discorso è complesso perché è preceduto da accertamenti delicati per valutarne le cause e, spesso, non è semplice accertarle. La terapia dietetica si basa sulla eliminazione di cibi contenenti scorie, preferendo dapprima una dieta idrica con 1000-2000 ml di liquidi; talora è necessaria la somministrazione di liquidi endovena, per es. soluzione fisiologia e glucosata  ed elettrolitica e lasciare il tubo digestivo a riposo.

FARMACI:

Essi comprendono i sintomatici, che comunque, talora rappresentano solo una terapia "psicologica"; essi sono gli anticolinergici, gli oppiacei, es. loperamide, difenossilato (massima attenzione deve essere posta alla loro somministrazione dissennata!). Essi  hanno un uso assai limitato e, sempre, sotto controllo del gastroenterologo. Antisettici e antibiotici: sono utilizzati per combattere gli agenti eziologici specifici responsabili della diarrea infettiva, sulla base di un esame specifico, per es. coprocolturale. Ad essi si possono associare fermenti lattici vivi.

Per le forme di diarrea correlate alle malattie infiammatorie intestinali confronta: Retto Colite e Morbo di Crohn,.

Sindrome del colon irritabile, varietà con stipsi/diarrea e dolore:

Dolore dominante:  antispastici, antidepressivi 5HT4 p. agonisti, tegaserod se associata a costipazione 5HT3 antagonisti

Diarrea predominante:

antidiarroici , loperamide, colestiramina, alosetron -5HT3 antagonista (solo USA per indicazioni specifiche)

Con stitichezza predominante:

fibre agenti di massa lassativi osmotici tegaserod

Severa o refrattaria a terapia:

ipnoterapia

psicoterapia

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