ANATOMIA FUNZIONALE DELLO STOMACO

appunti del dott. Claudio Italiano          vedi anche  gastroenterologia

A)   Area ghiandolare cardiale.

 Occupa meno del 5% della superficie totale dello stomaco, è situata immediatamente al disotto della giunzione esofago-gastrica ed è costituita da ghiandole tubulari composte rivestite da cellule mucose che secernono muco e pepsinogeni del gruppo II.

B)   Area ghiandolare fundica od oxintica.

Occupa circa P80% della superficie totale dello stoma­co, in particolare le regioni anatomiche del fondo e del corpo. È costituita da ghiandole tubulari sem­plici, perpendicolari alla mucosa, dell'altezza di circa 1.2 mm e contengono vari tipi cellulari: cellule oxintiche, cellule principali (chief cells), cellule mucose, enterocromaffini. Numerose cellule non epiteliali all'interno della lamina propria hanno inoltre importanza fisiologica; le mastcellule, ad es., rappresentano la principale fonte di produzione di istamina e prostaglandine. Su questo concetto sono stati progettati farmaci a base di prostaglandine (misoprostol) che proteggono la mucosa dello stomaco ma che, se usati in gravidanza, determinano aborto per azione eccitante sulla muscolatura uterina. . Ricordiamo, ancora, che i vecchi farmaci antiulcera si basavano sul principio di bloccare i recettori H2 dell'istamina (es. ranitidina, cimetidina, famotidina ecc.)

C)   Area ghiandolare pilorica.

Occupa la regione dell'antro gastrico, complessivamente meno del 25% della superficie mucosa dello stomaco. È formata da ghiandole ramificate contenti cellule mucose, enterocromaffini ed endocrine. Le prime secernono pepsinogeni del gruppo I, mentre le cellule endocrine secernono vari peptidi tra cui la gastrina.

Il duodeno viene distinto anatomicamente in quattro regioni: la porzione superiore o bulbare (D1), la porzione discendente (D2), la porzione trasversale (D3) ed infine la porzione ascendente (D4). I limiti anatomici del duodeno sono rappresentati dal piloro e dall'angolo del Treitz che lo separano dal­lo stomaco e dal digiuno. A livello della seconda porzione duodenale è situata la papilla di Vater con lo  sbocco del coledoco e del dotto di Wirsung. La mucosa duodenale è ricoperta da villi cilindrici della lunghezza di circa 0.4 mm costituiti da un epitelio cilindrico, monostratificato con interposte cellule endocrine e globet cells. Alla base delle ghiandole sono localizzate le cripte del Lieberkùhn contenenti le cellule del Paneth. Nella sottomucosa sono infine situate le ghiandole del Brunner che secernono muco, bicarbonati e pepsinogeni. La transizione tra area ghiandolare pilorica e mucosa duodenale è graduale, in quanto frequentemente la mucosa pilorica si estende più o meno in profondità nel duodeno.

Cinetica cellulare

Le cellule della superficie ed in particolare quelle mucose sono sottoposte ad un processo di senescenza che ne determina l'involuzione e quindi la morte. Le cellule desquamate vengono sostituite da nuovi elementi cellulari che migrano da apposite zone di rigenerazione situate a livello del colletto ghiandolare, nella mucosa fundica ed a livello del fondo ghiandolare nell'area della mucosa pilorica. Il tempo di rinnovamento dell'epitelio superficiale è di circa 3 giorni, mentre quello delle cellule oxintiche o principali richiede un tempo assai più prolungato, dell'ordine di alcuni mesi. Il continuo rinnovamento dell'epitelio ghiandolare svolge un ruolo essenziale nel mantenimento della integrità mucosa; il processo di differenziazione è posto sotto il controllo di numerosi fattori neuro-ormonali. I principali agenti trofici sono la gastrina, il GRP (Gastriti Releasing Peptide), l’Epidermal Growth Factor (EGF) ed altri.

Innervazione gastrica

L'innervazione dello stomaco e del duodeno è as­sicurata dal sistema nervoso autonomo attraverso i vaghi ed i nervi splancnici. Entrambi questi nervi posseggono fibre afferenti ed efferenti. Le fibre ef­ferenti del vago originano dal nucleo dorsale. I neuroni del nucleo dorsale sono in rapporto con i neu­roni dei nuclei ipotalamici ventro-mediali e laterali ed attraverso questi con il talamo, la corteccia ed il sistema limbico. Le fibre vagali efferenti giungo­no direttamente a livello della parete gastrica la quale contiene neuroni intrinseci che costituiscono il siste­ma nervoso enterico. II sistema nervoso enterico consiste di due plessi maggiori mioenterico (plesso di Auerbach) che innerva lo strato muscolare e regola l'attività motoria, ed il sottomucoso (plesso di Meissner) che innerva la mucosa e regola le funzio­ni di assorbimento e secrezione. In aggiunta ai due plessi maggiori esistono altri tre plessi sviluppati in modo variabile lungo le varie porzioni intestinali: plesso sottosieroso, plesso muscolare profondo (situato tra le fibre muscolari circolari) e plesso mucoso. Di quest'ultimo si identificano tre componenti sottoghiandolare, intraghiandolare e villare. Sul piano anatomico i plessi sono costituiti da corpi e dendriti neurali, assoni e gangli (ammassi di corpi neurali, dendriti e cellule gliali). Circa l'80-90% delle fibre vagali è costituito da fibre af­ferenti, mentre solo il 10% delle fibre efferenti pas­sa attraverso il vago.

L'innevazione simpatica è mediata attraverso i nervi splancnici che posseggono sia fibre afferenti che efferenti in larga parte a mediazione adrenergica. Le fibre pregangliari originano dalle radici dorsali del V-X paio di nervi cranici ed attraverso i nervi grandi splancnici raggiungono i gangli celiaci dove formano sinapsi colinergiche da cui originano i neuroni postgangliari che raggiun­gono i plessi mucosi. La trasmissione neurale a livello del sistema nervoso enterico è mediata sia da fibre peptidergiche (la cui stimolazione causa rilascio di peptidi) sia da fibre non peptidergiche. Sul piano generale il s. nervoso intestinale è caratterizzato da vari livelli di integrazione.

Un primo livello è situato a livello della parete intestinale stessa e si esplica attraverso riflessi corti at­tivati da sensori situati nella parete gastrica ed è mediato da interneuroni che raggiungono le cellule effetrici. Un secondo livello di integrazione si realizza nei gangli prevertebrali ed infine a livello del S.N.C.. Un ruolo centrale nel modulare l'attività del s. nervoso enterico è svolto dai vari recettori sensoriali localizzati lungo il tratto gastrointestinale che regolano la digestione.

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