Terapia insulinica oggi

Terapia del diabete oggi 2015

appunti, pensieri e riflessioni a cura deldott. Claudio Italiano

Dottore, perché debbo fare la terapia antidiabetica con l’insulina?  Non è che divento insulino-tossico-dipendente? (sic!)

E’ questa la domanda più frequente che il diabetologo si sente rivolgere dal paziente; nei pazienti con diabete tipo 2 l’indicazione alla terapia insulinica è rappresentata da condizioni di stress acuto quali:  Sepsi  Traumi   Interventi chirurgici  Gravidanza.
Tutte queste condizioni presuppongono di ottenere al più presto un rapido controllo del diabete e del compenso glicometabolico. Inoltre quando la emoglobina glicata impenna, o quando il peptide C, ossia il dosaggio del frammento del peptide C della insulina endogena, quindi di quella prodotta dall’organismo, si riduce a valori esigui, per esaurimento della beta-cellula, o quando l’insulino resistenza si accresce, nonostante le terapie con metformina e tiazolinedioni, o quando gli ipoglicemizzanti orali hanno fallito (insuccesso secondario) allora è quello il momento di intraprendere il trattamento con insulina, essendo attualmente indicato intraprendere una terapia “più aggressiva”, secondo le moderne linee guida.
 

Condotte terapeutiche step by step

Le scelte terapeutiche sono le seguenti:

Associazione serale di insulina ad azione ritardata e terapia con solfaniluree, nei pazienti con fallimento secondario, prima di applicare uno schema più complesso;
Associazione di metformina alla terapia insulinica, soprattutto nei pazienti con diabete di tipo 2, obesi o in soprappeso;
Applicazione di uno schema insulinico intensivo, a 3 o 4 somministrzioni. La terapia intensiva è indicata in pazienti di età inferiore a 65 anni, indenni da importanti patologie associate, allo scopo di prevenire le complicanze causate dall’iperglicemia cronica. I pazienti con età maggiore di 65 anni, o già affetti da importanti complicanze micro e macrovascolari, quali cardiopatia ischemica, insufficienza cerebrovascolare, arteriopatia periferica, possono giovarsi invece di terapia insulinica non intensiva. Cioè si possono impiegare due medicazioni con insulina rapida ai pasti e premiscelata la sera a cena.
 

Terapia basal-bolus

La terapia ideale per il buon controllo glicometabolico, in atto, è rappresentata dallo schema basal-bolus, cioè un bolo ai tre pasti di insulina rapida con l’aggiunta di una dose di insulina ad azione lenta (analogo basale) al momento di coricarsi. Le scelte attuali prevedono impiego di analoghi rapidi ai pasti (lispro, aspart, glulisine) di ultima generazione, che hanno il vantaggio di avere una chimica differente ed una disponibilità immediata che mima da vicino la risposta al picco insulinico fisiologico del pasto; inoltre sono somministrabili prima, durante, e subito dopo i pasti (flessibilità), con durata d’azione relativa al pasto, cioè minor rischio di ipoglicemie tra i pasti, cosa che invece era possibile prima.
· Analoghi basali (glargina, detemir e la nuova degludec) riescono a coprire l’arco delle 24 ore ed anche più; c’è da dire che per detemir, nei casi di diabete tipo 1, ma anche per glargine, è possibile ripetere la somministrazione anche 2 volte/die, mentre degludec dovrebbe assicurare una buona copertura per le 24 ore. In genere il dosaggio serale è regolato sulla glicemia del mattino che non deve scendere mai sotto i 130 mg%; inoltre se la somma dell'insulina nelle 4 somministrazioni è y unità complessive allora il dosaggio dell'insulina basale è unità complessive / 2;
faccio un esempio pratico; in genere uno schema a 4 somministrazioni in un soggetto che pesa 70 kg 0,8 unità pro kilo prevede:

- insulina analogo a colazione 6 unità
- insulina analogo a pranzo 14 unità
- insulina analogo a cena 8 unità
- insulina detemir o glargine o degludec 26-28 unità bed-time (cioè al momento di coricarsi)

· Nei pazienti con necessità di coprire impennate glicemiche dopo il pasto, per esempio, si possono impiegare degli analoghi bifasici, cioè insuline miscelate, con azione pronta dell’insulina al pasto ed una quota variabile del 30%-50%-70% di insulina ad azione intermedia; vanno usate se un paziente, ad esempio, fa un’abbondante colazione e tra un pasto e l’altro passano diverse ore: un operaio fa colazione abbondante alle 6,30 e torna a tavola alle ore 16:00! Questa scelta, ovviamente, è discutibile, ma il diabetologo talora è costretto a medicare anche queste glicemie impossibili!!! Invece occorre dire subito che i pasti debbono essere il più calibrato ed equilibrato possibile, come prevede la dieta per il diabete e che occorre evitare al massimo ore ed ore di digiuno prolungato.
· Esempio di analoghi bifasici sono il lispromix, e l’aspart bifasica; 
o Somministrabili prima, durante e dopo i pasti (flessibilità)
o Non sovrapposizione dei profili d’azione della componente rapida e di quella intermedia (minor rischio d’ipoglicemia)
 

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