Definizione.L’insufficienza epatica acuta è definita dalla insufficienza di sintesi epatica con tempo di protrombina <50% senza encefalopatia: lo stesso quadro clinico-biochimico complicato dall’insorgenza di encefalopatia porto-sistemica viene definito epatite fulminante: quadro di epatite acuta con encefalopatia porto-sistemica ed insufficienza epatica entro 2 settimane dall’ittero.

Eziologia. Dipende da una infezione da virus: HAV, HBV, HDV, HCV, HEV, HGV, HSV (tipo 1 e tipo2), HZV, EBV, Human herpes virus VI, CMV, Coxsackie, adenovirus; da sostanze tossiche: paracetamolo, amanita phalloides, pennaroia, actractylis gummifera, farmaci, ecstasy, cocaina, alotano, diclofenac, antitubercolari; epatite autoimmune; sindrome di Reye, sindrome di Budd-Chiari, sindrome veno-occlusiva epatica, infiltrazione neoplastica del fegato, complicanze trapianto di fegato. Steatosi epatica acuta gravidica.

Manifestazioni cliniche. La sintomatologia d’esordio è aspecifica, l’ittero è costante ed è seguito da encefalopatia epatica che evolve al coma. Si sviluppa una sindrome circolatoria che si careatterizza per tachicardia, rodotte resistenze periferiche, ipoperfusione di circolo, shunt precapillari, riduzione del consumo e dell’estrazione di ossigeno.

Compare insufficienza renale: dipende dalla vasocostriuzione precapillare glomerulare indotta dalla sindrome circolatoria iperdinamica e vasoplegia sistemica. Encefalopatia di III e IV grado: correlata con lo sviluppo di edema cerebrale (15-85% dei casi). Lo sviluppo di edema cerebrale e di ipertensione endocranica si manifesta con sudorazione profusa, tachicardia, aritmie, crisi ipertensive, iperventilazione. La presenza di encefalopatia è espressione di estrema gravità.

Criteri di mortalità: EF da paracetamolo = ph<7,3; tempo di protrombina > 100 sec; creatinina > 2mg/dl; encefalopatia III e IV; EF da altre cause (es. virus, idiosincrasia, farmaci): tempo di protrombina >100 sec; età <10 e > 40 anni; ittero che insorge >7gg dall’esordio dell’encefalopatia; bilirubina > 20mg/dl; fattore V < 20% o 30% a secondo l’età <30 anni o > 30 anni.

Laboratorio. Esiste una marcata elevazione di AST ed ALT, ittero, ipoglicemia, ipofosfatemia, piastrinopenia, deficit coagulativo per riduzione dei fattori K-dipendenti e degli inibitori della coagulazione. Si riduce il tempo di coagulazione e si allunga il tempo di protrombina (per rapido deficit di sintesi). Compare insufficienza remnale, dunque: rialzo della creatininemia e dell’azotemia.

Terapia. Sono pochi i trattamenti; nel caso di intossicazione da paracetamolo si somministrerà N-acetil cisteina (NAC) e lo stesso si farà nell’intossicazione da tetracloruro di carbonio. Nelle forme virali, per es. da herpes virus sarà indicato l’acyclovir; l’induzione precoce del parto nelle EF da steatosi epatica acuta gravidica

Controllo dell’ipertensione endocranica con boli di mannitolo al 20% (1g/kg) ha permesso un incremento della sopravvivenza dal 6 al 47%, seguito da infusione continua per abbassare < 20 mmHg. Plasmaferesi con depurazione plasmatica su colonne di carbone attivo.

Trapianto epatico. Problema della morte per sepsi e sequele neurologiche post-trapianto, recidiva dell’infezione virale presente prima del trapianto, da HBV e virud HDV, problema della immunoprofilassi con IgG anti-HBs;

TERAPIE NELLE EPATITI CRONICHE VIRALI.

Epatite cronica HBeAg-positiva. Il protocollo terapeutico comunemente usato è di 3-5 milioni di unità (MU) di Interferone alfa (IFN -@) al giorno oppure di 10 MU a giorni alterni per 16 settimane. La risposta è data dalla scomparsa dal circolo di HBV DNA e dell’HBeAg dal siero. Risponde così però solo il 40-50% degli adulti e l’HBV DNA scompare dopo la 4° 12° settimana. L’efficacia è confermata da studi dove la terapia ha indotto l’eliminazione dl virus in 33% dei casi contro il 17% dei soggetti non sottoposti a terapia.

Epatite cronica HBeAg-negativa ma HBV DNA positiva. I risultati con IFN sono insoddisfacenti perchè bencheè il 60% risponda alla terapia, in seguito ricadono l’80% dei soggetti. Si propongono come protocollo 3-9 MU x tre volte la settimana per 6-24 mesi.

Terapie di combinazione. L’IFN alfa si può associare ad altri farmaci, per es. alla IFN gamma, steroidi, acyclovir, levamisolo però con gli steroidi l’associazione è solo per soggetti con AST <100 UI.

Epatite cronica HCV correlata. Occorre valutare il genotipo secondo il Consensus Conference (EASL) sull’epatite da HCV perchè la cura varia a seconda del genotipo di HCV (vedi il link); se il genotipo è il Genotipo 1 bisognerà valutare l’HCV-RNA e se il dosaggio dell’HCV RNA è < a 2 milioni di copie/ml allora si associerà IFN+ribavirina per 6 mesi; se, viceversa l’HCV RNA è > di 2 milioni di copie/ml allora si associerà IFN+ribavirina per 12 mesi.

Il soggetto con genotipo HCV 2-3 , farà sempre terapia con IFN + ribavirina per 6 mesi.

.Monoterapia standard. IFN al dosaggio di 3-6 MU x 3 volte la settimana per 6 mesi - 1 anno; ciò determina la clearance viremica nel 50% dei casi. Comunque la metà dei responder recidiva per cui il risultato eradicante si avrà nel 25% dei pazienti. I relapser faranno dunque un altro ciclo di IFN alfa 3-6 MU ter in 7 die + ribavirina 1g/die per 6 mesi. Se vi sono controindicazioni alla ribavirina faranno il ciclo classico di IFN alfa oppure IFN alfacon-1 > 9 microgrammi ter in 7 d. per 12 mesi.

Monoterapia con interferoni alternativi. E’ stato introdotto in terapia l’IFN alfacon-1, che è costituito da una molecola di sintesi di 166 aminoacidi a 3-9-15 microgrammi di dosaggio che corrispondono a 1-3-5 MU dell’IFN-alfa.

IFN peghilato che ha il vantaggio di una lenta eliminazione e può essere somministrato in forme depot. L’assorbimento è più prolungato (ritardato di 7 volte), la clearance è ridotta di 10 volte e lo stesso l’emivita di 10 volte.

Effetti collaterali della terapia con IFN. Iperpiressia, astenia, mialgie, cefalea, alopecia, depressione, leucopenia, piastrinopenia, ansia, irritabilità, nausea vomito, crampi, diarrea, ipotiroidismo ed ipertiroidismo.

Necessari: dosaggio di FT3, FT4, TSH, emocromo, ALT (una volta al mese); HCV RNA, una volta l’anno.

Complicanze. L’epatite da HCV ha un decorso lento e subdolo; è la classica epatite del dializzato, del tossicodipendente, del chirurgo e dell’odontoiatra! Tuttavia è imperativo categorico sottoporsi al trattamento con IFN e ribavirina (anche amantadina) perchè altrimenti le complicanze che si avranno saranno la cirrosi epatica preceduta dall’epatite cronica attiva; i soggetti avranno, quindi, le complicanze della cirrosi epatica e delle E.C.A. (varici esofagee, gastropatia congestizia, insufficienza epatica, alterazioni della coagulazione, encefalopatia ecc. ecc. vedi link rispettivi su questo sito.)