Esami di screening per la trombofilia

Altri  test di coagulazione : fosfolipidi, trombofilia, funzione piastrinica

 

a cura del dott. Claudio Italiano

Ricerca di anticorpi antifosfolipidi

Gli anticorpi diretti contro fosfolipidi (cardiolipina) o contro proteine leganti i fosfolipidi (B2-microglobulina e altre) sono identificabili mediante test ELISA. Quando tali anticorpi interferiscono con i test della coagulazione dipendenti dai fosfolipidi, essi sono denominati lupus anticoagulant. L'aPTT ha una sensibilità variabile nei confronti dei lupus anticoagulant, che dipende in parte dal tipo di reagenti utilizzati. Un test che impiega un reagente sensibile è stato denominato LA-PTT.

 Il test con veleno di vipera di Russel diluito (dRWT) e il tempo di tromboplastina tissutale (TTT) sono modificazioni dei test standard caratterizzate dalla riduzione del reagente fosfolipidico, aumentando in tal modo la sensibilità agli anticorpi che interferiscono con la componente fosfolipidica. Tali test, comunque, non sono specifici per i lupus anticoagulant, dal momento che anche i deficit di alcuni fattori, o la presenza di altri inibitori, possono parimenti provocarne un allungamento. La determinazione del lupus anticoagu­lant richiede non solo l'allungamento del valore di un test fosfolipide-dipendente, ma anche la mancata correzione con l'aggiunta di plasma normale e la correzione con l'aggiunta di membrane di piastrine attivate o di alcuni fosfolipidi, per esempio fase esagonale.

Altri test per la coagulazione

II tempo di trombina e il tempo di reptilasi misurano la conversione del fibrinogeno a fibrina e sono pro­lungati in caso di bassi livelli di fibrinogeno (solitamente < 80-100 mg/ dl), fibrinogeno qualitativamente anormale, come si osserva nelle disfibrinogenemie congenite o acquisite, oppure interferenza dei prodotti di degradazione di fibrinogeno/fibrina. Il tempo di trombina, ma non quello di reptilasi, è inoltre prolungato in presenza di eparina. La misu­razione dell'attività inibitoria del fattore anti-Xa nel plasma è un test frequentemente utilizzato per valutare l'attività dell'eparina a basso peso molecolare (low molecular weight heparin, LMWH) o come misurazione diretta dell'attività dell'eparina non frazionata (unfractionated heparin, UFH). L'eparina presente nel campione di sangue di un paziente ini­bisce la conversione enzimatica da parte del fattore Xa di un substrato cromogenico Xa specifico in un prodotto finale colorato. Utilizzando concentrazioni multiple di UFH e LMWH vengono create curve standard, utilizzate per calcolare la concentrazione dell'attività anti-Xa nel plasma del paziente.

Esami di laboratorio per la trombofilia

Gli esami di laboratorio per determinare uno stato trombofilico comprendono test immunologia, funzionali e di diagnostica molecolare, esami diversi per sensibilità e specificità per le anomalie che devono essere verificate. Uno stato di trombosi acuta, malattie acute, stati di flogosi, gravidanza e farmaci influenzano inoltre i livelli di molti fattori della coagulazione, nonché dei loro inibitori. L'antitrombina è ridotta in corso di terapia eparinica e in caso di trombosi acuta, mentre i livelli di proteina C e S possono aumen­tare nel corso di trombosi acuta e ridursi durante terapia con warfarin. Una transitoria positività degli anticorpi antifosfolipidi può osservarsi frequentemente in corso di malattie acute. Poiché la valutazione per trombofilia è di solito effettuata per accertare la necessità di una terapia anticoagulante prolungata, i test dovrebbero essere effettuati a distan­za dall'evento acuto. In molte circostanze la terapia anticoagulante con warfarin può essere interrotta dopo i primi 3-6 mesi di trattamento, e solo dopo almeno 3 settimane possono essere effettuati i test. Inoltre,marcatori sensibili della coagulazione, soprattutto test per il D-dimero e per la formazione di trombina sono promettenti come indicatori, quan­do elevati, di trombosi ricorrente, se misurati almeno un mese dopo la sospensione di warfarin, anche se sono necessari ulteriori studi che for­niscano ulteriore validità a tale indicazione.

Determinazione della funzione piastrinica

Anche se il tempo di emorragia è stato utilizzato per valutare il rischio emorragico, esso non si è rivelato in grado di fornire indicazioni su tale rischio in caso di procedure chirurgiche e pertanto il suo uso non è raccomandato per questa indicazione. Il PFA-100 e strumenti analoghi, atti a misurare la fase di coagulazione piastrino-dipendente in condizioni di flusso, sono di solito più sensibili e specifici per le alterazioni piastriniche e per la vWD rispetto al tempo di emorragia; i dati a supporto di tale uso nel prevede­re il rischio emorragico o monitorare la risposta alla terapia sono però insufficienti. Quando sono impiegati nella valutazione di un paziente con segni di emorragia, il riscontro di risultati anormali, come il tempo di emorragia, richiede l'esecuzione di test specifici come quello per il vWF e/o gli studi di aggregazione piastrinica. Poiché tutti questi test di "screening" possono essere negativi nei pazienti con malattie emorragiche di lieve entità, sono necessari ulteriori studi per definire il loro ruolo nell'ambito dei test sull'emostasi. Per la classica aggregometria piastrinica, diversi agonisti vengono aggiunti al plasma del paziente arricchito di piastrine, dopo di che vengono osservate l'agglutinazione e l'aggrega­zione piastrinica. Può inoltre essere misurata la secrezione piastrinica in risposta a sostanze agoniste, sebbene si tratti di test influenzati da molti fattori, compresi numerosi farmaci; l'associazione tra rischio emorra­gico e deficit minori di aggregazione o secrezione rilevabili con tali test non è al momento definitivamente stabilita.

 

Per approfondire il  tema delle coaulopatie:
La malattia tromboembolica
Come coagula il sangue
I pazienti che tendono a fare trombosi
I pazienti che tendono a fare emorragia
Il processo della fibrinolisi
I pazienti in terapia con anticoagulanti orali

oppure cfr indice di ematologia