La ghiandola tiroide

MALATTIE DELLA TIROIDE: parte introduttiva

da appunti  del dott. Claudio Italiano

Introduzione.

 

Anatomia

 

La tiroide (t.) è una ghiandola endocrina (cioè a secrezione interna) che si trova nella regione sottoioidea del collo, al davanti della trachea (cioè sotto il "pomo di Adamo"), ed è costituita da 2 lobi laterali uniti da un istmo. La ghiandola assume rapporti laterali col muscolo sternocleidomastoideo e con le carotidi, posteriormente col nervo laringeo-ricorrente, con la trachea e con l’esofago. Il suo rapporto col nervo è importante per le eventuali azioni di compressione che può esercitarvi (disfonia). La t. è vascolarizzata da 2 arterie tiroidee superiori, rami della carotide interna. Dal punto di vista anatomo-microscopico l’unità fondamentale è il "follicolo", di circa 300 micron di diametro, di forma cubica che delimitano la cavità follicolare, ripiena di sostanza colloide, costituita dalla tireoglobulina, che comprende residui tirosinici iodinati e rappresenta la forma di deposito degli ormoni tiroidei.
tiroide

Gli ormoni tiroidei

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Sono costituiti dalla tiroxina, T4 e dalla triodotironina, T3. Essi per il 65% sono costituiti da iodio. L’assunzione dello iodio giornaliera è fondamentale perciò per la costituzione degli ormoni e varia da 20 a 600-1000 microgrammi/die; nelle zone dove lo iodio è insuffciente avremo pertanto patologie che vanno sotto il nome di gozzo endemico, dovute all’ipertrofia della ghiandola per carenza di iodio e per stimolazione da TSH (vedi appresso).La tiroide è, infatti, avida di iodio e capta tutto lo iodio a disposizione in circolo (trappola degli ioduri), in virtù di un meccanismo a pompa di trasporto attivo energia-dipendente. La captazione dello iodio dipende da un ormone dell’ipotalamo, lo TSH, od ormone di stimolazione della tiroide. Lo I. captato viene, a sua volta, inglobato nei radicali tirosinici della tireoglobulina, tramite un processo di ossidazione, catalizzato da un sistema perossidasico. Anche questa tappa metabolica appare modulabile da agenti fisiologici ed è sotto lo stimolo del TSH. Lo I. verrà così depositato come tiroxina o T4, con 4 molecole di I, o triiodotironina o T3, nell’ambito della molecola di tireoglobulina. La liberazione degli ormoni tiroidei, invece, avverrà tramite la proteolisi della tireoglobulina ad opera di proteasi e peptidasi, con T3 e T4 liberi. Ma è la T3 il vero ormone attivo. Due proteine sieriche, la TbG o "thyroid-hormone binding globulin" e l’altra la TbPA, o "thiroid binding prealbumin" sono deputate alla veicolazione. La principale trasformazione metabolica degli ormoni tiroidei si attua attraverso consecutive rimozioni di singoli atomi (monodeiodinazioni) che conducono in ultimo alla perdita totale del contenuto iodico e dell’attività biologica della molecola.

Meccanismi di controllo della funzione tiroidea

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La regolazione dell’attività della t. è volta al mantenimento di livelli circolanti adeguati di T3 e T4 ed è affidata a 3 sistemi di controllo: il primo è costituito dalla liberazione ipofisaria di TSH, "thyroid stimulating hormone", (a sua volta controllato dall’ipotalamo, con meccanismo a feed-back, dal TRH, "thyrotropin releasing hormone"), il secondo intratiroideo consiste nella possibilità di autoregolazione della liberazione di T3 e T4 in funzione dei livelli di iodio organico intracellulare; il terzo, perferico, è rappresentato dall’attività delle monodeiodinasi microsomiali e dalla conseguente trasformazione della T4 in T3, biologicamente più attiva.

Effetti biologici del consumo degli ormoni tiroidei

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 L’azione da più tempo mota è l’aumento del consumo di ossigeno e la produzione di calore. Tali effetti dipendono dal fatto che T3 e T4 attivano la respirazione cellulare ed il metabolismo. A livello metabolico gli ormoni tiroidei stimolano la glicogenolisi , la neoglucogenesi ed hanno azione iperglicemizzante; sul metabolismo dei lipidi hanno un’azione lipolitica, attraverso l’attività delle catecolamine. Infine a basse dosi hanno azione protidoanabolica. Sul cuore T4 e T3 determinano azione tachicardizzante e di incremento di pompa; sul tubo digerente, un aumento della motilità ma una riduzione dell’assorbimento. Sul sistema scheletrico, l’azione sarà di attivazione degli osteoclasti e, quindi, di riassorbimento osseo. Azioni dirette sui mitocondri (centrali energetiche della cellula) determinano un rialzo della produzione di ATP e del consumo di ossigeno. Sembrerebbe, pertanto, che gli ormoni tiroidei piuttosto che un singolo sito di azione abbiano multiple e coordinate sedi d’aggancio. Effettuata la visita del paziente, come sappiamo il paziente può presentare un   gozzo (cfr come visitare un paziente distiroideo), cioè è presente una tumefazione nella regione anteriore del collo. Il medico endocrinologo, allo scopo di avere un quadro dell'assetto ormonale e della situazione della ghiandola, prescrive, in genere, degli esami ematochimici e strumentali come meglio appresso specificato :

FT3

FT4

TSH

autoanticorpi antimicrosomi, antitireoglobulina ecc.

ecografia della tiroide

scintigrafia della tiroide

TC della regione anteriore del collo allargata  se del caso (cfr per es. cancro della tiroide )

Paziente con gozzo

Indagini per valutare gli effetti degli ormoni.

 Calcolo del metabolismo basale sulla base del riscontro del consumo di ossigeno del paziente a digiuno, espresso come variazione della percentuale rispetto al normale. La velocità di contrazione e di rilascio del muscolo è stata pare utilizzata nella diagnostica delle sindromi iper ed ipotiroidee. Il riscontro di bassi valori di colesterolo e l’incremento della calcemia nell’ipertiroidismo, e, viceversa, il calo dei valori del colesterolo nell’ipotiroidismo.

 

Indagini dirette. La misura della captazione tiroidea dello iodio radioattivo è una delle tecniche più spesso impiegate. Essa consiste nella determinazione dell’incorporazione di un radiocomposto a livello tiroideo, a distanza di vario tempo, di solito alla 6° e 24 ° ora, ed è compresa tra il 5-25% della dose somministrata. Se la ghiandola tiroidea ha attività ridotta, la captazione sarà diminuita, mentre nell’iperattività, sarà incrementata. Scintigrafia della tiroide, le aree più captanti in rosso, quelle fredde in azzurroLa scintigrafia tiroidea, invece, è un’indagine condotta per valutare la distribuzione di un colorante radioattivo iodato (radioiodio) nel parenchima della tiroide, dimodocchè aree ipercaptanti, tramite un computer, assumano colorazione convenzionale in giallo ed in rosso (colori vivi) ed aree ipocaptanti in azzurro e verde; in questo modo sarà possibile distinguere i noduli freddi, ipocaptanti, di natura sospetta displasica o neoplastica (infatti il tessuto tumorale perde la sua funzione di captazione) e noduli caldi, o arre ipercaptanti (adenoma tiroideo, m. di plummer, adenoma tossico). Infine si doseranno gli ormoni tiroidei, la cui gran parte è, tuttavia, legata alla TbG ed alla TbPA. Il dosaggio diretto è possibile, comunque, con metodiche radioimmunologiche e consente di avere i valori dell’ormone libero o "free", che è quello più attivo dal punto di vista metabolico, e dunque fT3 ed fT4.  La determinazione radioimmunologica del TSH assume, inoltre, significato notevole in quanto ci permette di valutare se la ghiandola è stimolata o meno; i valori sono compresi tra 0,5 e 5.0 microUnità/ml; per es. nelle forme con ipotiroidismo, dovute ad insufficienza ghiandolare primaria, i livelli di TSH sono costantemente alti, mentre nelle forme con ipertiroidismo primario, per es. nell’Adenoma Tossico di Plummer, il livello di TSH sarà nullo (tireotossicosi). Il test al TRH, invece, valuterà la riserva ipofisaria di ormone tireotropo, che risulterà ridotta sia in corso di ipotiroidismo da insufficienza ipotalamo-ipofisaria. Il test si avvale della somministrazione di TRH che incrementa nell’eutiroideo i valori di TSH tra 5 e 20 microUnità/ml. La risposta è esaltata nel soggetto ipotiroideo. Altre indagini importanti sono la ricerca di anticorpi antitireoglobulina ed anti microsomi tiroidei, in caso di tiroidite di Hashimotoed in un numero considerevole di soggetti con morbo di Basedow ed ipotiroidismo e delle immunoglobuline tireostimolanti (TSI), tipiche del Basedow. Confronta adesso la parte specifica sulle patologie della tiroide:

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