--> Trattamento delle polmoniti

Trattamento delle polmoniti

aggiornamento con riferimento alle Linee Guida FADOI - 2010  

appunti del dott. Claudio Italiano            vedi anche l'indice di pneumologia

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Patogeni responsabili di infezioni ospedaliere

 

gram-positivi

Corynebacterium jeikeium                         

Staphylococcus aureus Met-R              

Staphylococcus epidermidis Met-R               

Peptostreptococcus spp                               

Clostridfum diffìcile                                       

Enterococcus faecium                                  

Enterococcus faecalis                                  

Listeria monocytogenes                               

Streptococcus viridans                                 

Streptococcus pneumoniae Pen-S, I, R      

Clostridium perfringens                              

Staphylococcus epdermidis Met-S            

Staphylococcus aureus Met-S  

INTRACELLULARI                  

Legionelia pneumophila                          

Clamydta pneumomae                             

Mycoplasma pneumomae 

 

GRAM NEGATIVI                        

Haemophilus influenzae                            

Moraxelìa catarralis                                   

Proteus spp                                               

Eschencnia coli                                           

Klebsiella pneurnomiae                               

Citrobacter spp.                                          

Enterobacter spp..                                          

Serratia spp.                                                 

Stenotrophomonas maltophilia                    

Pseudomonas aeruginosa          

Polmonite nosocomiale (HAP/VAP)

1) Terapia empirica delle HAP o VAP in pazienti senza fattori di rischio per batteri multiresistenti insorte precocemente, qualunque sia la gravità della malattia

 

Potenziali patogeni

S. pneumoniae,

H. influenzae,

S. aureus meticillino-sensibile,

Bacilli gram-negativi non multiresistenti

(E. co//, K. pneumoniae, Enterobacter spp.,

Proteus spp., Serratia marcescens)

Terapia

•  Ceftriaxone/cefotaxime

•  Levofloxacina

• Ampicillina/sulbactam

• Amoxicillina/acido clavulanico

                     

.
.

 

.

2) Terapia delle HAP e VAP insorte dopo 4-5 giorni dal ricovero o con fattori di rischio per patogeni

MDR (Multi Drug Resistant), qualunque sia la gravita della malattia

 

Potenziali patogeni

Gli stessi patogeni dello schema precedente più:

P. aeruginosa,

K. pneumoniae (ESBL+),

Acinetobacter spp.,

S. aureus meticillino-resistente,

L. pneumophila

 

Terapia

Ceftazidime/cefepime o meropenem/ imipenem o piperacillina-tazobactam

+ Ciprofloxacina/levofloxacina o amikacina

+ Glicopeptidi o linezolid

Se si sospetta L. pneumophila, il regime di combinazione deve comprendere un macrolide o un fluorochinole

Polmonite associata alle cure mediche (HCAP)

Valutare le seguenti evenienze.

La polmonite è grave, il paziente presenta:

·         gravità, cioè la necessità di ventilazione meccanica e di ricovero in Terapia Intensiva

·         fattori di rischio per patogeni MDR (Multi Drug Resistant)

 

Se la polmonite NON è grave:

a) se non ci sono uno o nessun fattori di rischio, trattare come CAP, impiegando levofloxacina/moxifloxacina oppure un Beta-lattamico ed un macrolide insieme

b) se ci sono più di 2 fattori di rischio, trattare come HAP con possibili MDR, impiegando

beta-lattamico anti-pseudomonas

+

ciprofloxacina/ levofìoxacina

±

vancomicina/ teicoplanina/linezolid se MRSA

 

Se la Polmonite grave

a) se non ci sono fattori di rischio, trattare in ospedale usando la via endovenosa, impiegando un Beta-lattamico ed un macrolide oppure un beta-lattamico e levofloxacina e moxifloxacina

b) trattare in ospedale come HAP con MDR:

•  beta-lattamico anti-pseudomonas con aggiunta di ciprofloxacina o levofloxacina oppure con aggiunta di vancomicina o teicoplaninao linezolid

 

 

Polmonite acquisita in comunità (CAP)

 

Nel paziente ospedalizzato occorre valutare se:

a)     il Paziente è adulto

b)    il paziente è anziano

 

Ipotesi del Paziente adulto:

 

Reparto medico

• beta-Lattamico (ceftriaxone, cefotaxime, amoxicilfina/acido clavulanico) con aggiunta di macrolide (azitromicina, claritromicina)

•  Fluorochinolone respiratorio (levofloxacina, moxifloxacina)

 

Sospetta eziologia da P. aeruginosa

·         Beta-Lattamico ad attività anti-pseudomonas (piperacillina/ tazobactam, cefepime, ceftazidime, imipenem, meropenem) con aggiunta di fluorochinolone ad attività anti-pseudomonas (ciprofloxacina, levofloxacina)

·         Lattamico ad attività anti-pseudomonas (piperacillina/ tazobactam, cefepime, ceftazidime, nipenem, meropenem) con aggiunta di aminoglicoside oppure  zitromicina/claritromicina

 

Ipotesi del Paziente anziano:

 

·         Cefalosporina di III generazione (ceftriaxone, cefotaxime)

oppure

amoxicillina/acido clavulanico  ± macrolide (claritromicina, azitromicina)

·         Fluorochinolone ad attività antipneumococcica (levofloxacina, moxifloxacina)

   In caso di sospetta eziologia da CA-MRSA

•  Fluorochinolone respiratorio (levofloxacina, moxifloxacina con aggiunta di teicoplanina/vancomicina/linezolid

•  Beta-Lattamico (ceftriaxone, cefotaxime, amoxicillina/acido clavulanico) con aggiunta  di macrolide (azitromicina, claritromicina) o con aggiunta di  teicoplanina/vancomicina/linezolid.

 

  vedi anche l'indice di pneumologia

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