Trattamento delle polmoniti

Trattamento delle polmoniti

aggiornamento con riferimento alle Linee Guida FADOI - 2010

appunti del dott. Claudio Italiano

Patogeni responsabili di infezioni ospedaliere

GRAM POSITIVI

Corynebacterium jeikeium
Staphylococcus aureus Met-R
Staphylococcus epidermidis Met-R
Peptostreptococcus spp
Clostridfum diffìcile
Enterococcus faecium
Enterococcus faecalis
Listeria monocytogenes
Streptococcus viridans
Streptococcus pneumoniae Pen-S, I, R
Clostridium perfringens
Staphylococcus epdermidis Met-S
Staphylococcus aureus Met-S

 

INTRACELLULARI

Legionelia pneumophila
Clamydta pneumomae
Mycoplasma pneumomae

GRAM NEGATIVI

Haemophilus influenzae
Moraxelìa catarralis
Proteus spp
Eschencnia coli
Klebsiella pneurnomiae
Citrobacter spp.
Enterobacter spp..
Serratia spp.
Stenotrophomonas maltophilia
Pseudomonas aeruginosa


Polmonite nosocomiale (HAP/VAP)

1) Terapia empirica delle HAP o VAP in pazienti senza fattori di rischio per batteri multiresistenti insorte precocemente, qualunque sia la gravità della malattia

Potenziali patogeni

S. pneumoniae,
H. influenzae,
S. aureus meticillino-sensibile,
Bacilli gram-negativi non multiresistenti
(E. co//, K. pneumoniae, Enterobacter spp.,
Proteus spp., Serratia marcescens)
 

Terapia

addensamento polmonare del lobo destro. Non si trattava di tumore ma di focolaio broncopneumonico

Rx torace: addensamento polmonare del lobo destro di natura sospetta: in questo caso non si tratta di tumore ma di un focolaio broncopneumonico come si è visto dopo la cura antibiotica a distanza di un mese circa


• Ceftriaxone/cefotaxime
• Levofloxacina
• Ampicillina/sulbactam
• Amoxicillina/acido clavulanico

 

Terapia delle HAP e VAP insorte dopo 4-5 giorni dal ricovero o con fattori di rischio per patogeni


MDR (Multi Drug Resistant), qualunque sia la gravita della malattia
 

Potenziali patogeni


Gli stessi patogeni dello schema precedente più:
P. aeruginosa,
K. pneumoniae (ESBL+),
Acinetobacter spp.,
S. aureus meticillino-resistente,
L. pneumophila
 


Terapia delle polmoniti - aggiornamento

Ceftazidime/cefepime o meropenem/ imipenem o piperacillina-tazobactam
+ Ciprofloxacina/levofloxacina o amikacina
+ Glicopeptidi o linezolid
Se si sospetta L. pneumophila, il regime di combinazione deve comprendere un macrolide o un fluorochinole
Polmonite associata alle cure mediche (HCAP)
Valutare le seguenti evenienze.
La polmonite è grave, il paziente presenta:
- gravità, cioè la necessità di ventilazione meccanica e di ricovero in Terapia Intensiva
- fattori di rischio per patogeni MDR (Multi Drug Resistant)
 

Terapia se la polmonite NON è grave

a) se non ci sono uno o nessun fattori di rischio, trattare come CAP, impiegando levofloxacina/moxifloxacina oppure un Beta-lattamico ed un macrolide insieme
b) se ci sono più di 2 fattori di rischio, trattare come HAP con possibili MDR, impiegando
beta-lattamico anti-pseudomonas
+
ciprofloxacina/ levofìoxacina
±
vancomicina/ teicoplanina/linezolid se MRSA
 

Terapia se la Polmonite è grave

a) se non ci sono fattori di rischio, trattare in ospedale usando la via endovenosa, impiegando un Beta-lattamico ed un macrolide oppure un beta-lattamico e levofloxacina e moxifloxacina
b) trattare in ospedale come HAP con MDR:
• beta-lattamico anti-pseudomonas con aggiunta di ciprofloxacina o levofloxacina oppure con aggiunta di vancomicina o teicoplaninao linezolid
 

Polmonite acquisita in comunità (CAP)

Nel paziente ospedalizzato occorre valutare se:
a) il Paziente è adulto
b) il paziente è anziano
 
Ipotesi del Paziente adulto:
 

Reparto medico

• beta-Lattamico (ceftriaxone, cefotaxime, amoxicilfina/acido clavulanico) con aggiunta di macrolide (azitromicina, claritromicina)
• Fluorochinolone respiratorio (levofloxacina, moxifloxacina)
 

Sospetta eziologia da P. aeruginosa

· Beta-Lattamico ad attività anti-pseudomonas (piperacillina/ tazobactam, cefepime, ceftazidime, imipenem, meropenem) con aggiunta di fluorochinolone ad attività anti-pseudomonas (ciprofloxacina, levofloxacina)
· Lattamico ad attività anti-pseudomonas (piperacillina/ tazobactam, cefepime, ceftazidime, nipenem, meropenem) con aggiunta di aminoglicoside oppure zitromicina/claritromicina

Ipotesi del Paziente anziano

· Cefalosporina di III generazione (ceftriaxone, cefotaxime)
oppure
amoxicillina/acido clavulanico ± macrolide (claritromicina, azitromicina)
· Fluorochinolone ad attività antipneumococcica (levofloxacina, moxifloxacina)
 In caso di sospetta eziologia da CA-MRSA
• Fluorochinolone respiratorio (levofloxacina, moxifloxacina con aggiunta di teicoplanina/vancomicina/linezolid
• Beta-Lattamico (ceftriaxone, cefotaxime, amoxicillina/acido clavulanico) con aggiunta di macrolide (azitromicina, claritromicina) o con aggiunta di teicoplanina/vancomicina/linezolid.

vedi anche l'indice di pneumologia