IL TRATTAMENTO DELL'INFARTO CARDIACO OGGI.

da appunti del dott. Claudio Italiano        altri argomenti all'  indice di cardiologia

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Che fare in corso di Infarto Miocardico acuto?

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  Ma sarebbe più opportuno parlare di Sindrome Coronarica acuta, o di infarto con ST sottoslivellato ed ST sopraslivellato, ben più grave. Per fortuna oggi abbiamo idee più chiare circa la gestione del paziente con IMA. La mortalità intraospedaliera, così, per IMA si è ridotta enormemente: dal 25-30% degli anni ’60 al 18% dei primi anni ’80; tra la fine degli anni ’80 e gli inizi degli anni ’90 è progressivamente scesa al di sotto del 10% per poi arrivare, attualmente, al 5-6%. Ciò è stato reso possibile grazie alla introduzione e diffusione delle UTIC, cioè Unità di Terapia Intensiva Coronarica (UTIC) e, più ancora, delle Unità di Emodinamica, cioè di quei servizi presenti negli Ospedali Maggiori che consentono il trattamento in acuto del malato attraverso l’attuazione della PTCA, cioè dell’angioplastica, ossia una tecnica con la quale, attraverso la l’arteria femorale o la radiale, si raggiunge l’aorta e le arterie coronariche per disostruirle dalle placche ateromasiche, cioè per ripulirle dalle stenosi callose e calcifiche che nel frattempo si sono create, posizionando degli STENT, cioè come se si trattasse di "molle", per così dire, che hanno il compito di impedire alla coronaria di collassare nuovamente e che, oggi, sono anche medicati con sostanze antiaggreganti.

Pertanto, sintetizzando, i due trattamenti che deve effettuare il malato di infarto sono:

• Trombolisi (sciogliere il trombo con sostanze fibrinolitiche) (UTIC)

• PTCA (angioplastica) (EMODINAMICA)

In sala emodinamica le procedure che si possono attuare sono:

• angioplastica coronarica (cioè disostruzione delle coronarie occluse)

• valvuloplastica (cioè ripristino delle valvole cardiache)

• biopsia intramiocardica

• pericardiocentesi

• interventistica strutturale

• interventistica vascolare

In entrambi i casi essenziale è il fattore tempo: più precocemente si interviene, più alte sono le percentuali di successo, in quanto la quantità di tessuto cardiaco salvato è proporzionale alla precocità della riperfusione, cioè della disostruzione dell'arteria occlusa e, appunto, del passaggio del sangue (riperfusione) per ridurre l’estensione dell’infarto. Se però vi è scelta fra PTCA e trombolisi, allora va preferita la PTCA, perché risolve alla base il problema della stenosi della coronaria.

Per raggiungere l’ obiettivo della cura del paziente infartuato occorre:

• ridurre i tempi di intervento preospedalieri, già trattandolo sul territorio,

• diagnosticare correttamente l’IMA e direzionare bene i pazienti, già dal territorio tramite il 118, anche col teleconsulto (vedi Messina, AUSL 5 ed Isole Eolie.

• iniziare un trattamento trombolitico, meglio se abciximab (o altro trattamento farmacologico), se necessario, che da migliore mortalità a 30 giorni secondo metanalisi.

• indirizzare e trasportare il paziente "al posto giusto" (nella struttura cardiologia più idonea); -

La decisione dipende da diversi fattori:

• in primo luogo dal tempo trascorso dal momento di esordio dei sintomi dell’IMA. La trombolisi deve essere attuata preferibilmente entro le tre ore.

• In caso di insorgenza del dolore da oltre 12 ore, tanto la trombolisi quanto la PTCA non risultano ormai più vantaggiose. Solo in caso di shock cardiogeno o di grave insufficienza cardiaca è ancora indicato tentare la via della PTCA o dell’intervento cardiochirurgico (by-pass), anche se tardivamente, e conviene trasportare quindi immediatamente il paziente in Emodinamica o in Cardiochirurgia.

• In tutti gli altri casi il paziente viene trasportato nell’ospedale più vicino o nell’UTIC di riferimento, se c'è solo UTIC (unità di terapia cardiologica intensiva).

• In caso di insorgenza del dolore da oltre 6 ore e meno di 12, la PTCA non offre più grossi vantaggi rispetto alla trombolisi. Infatti c'è sempre il rischio che riperfondere un miocardio danneggiato esponga a pericolose aritmie per instabilità del tessuto necrotico del miocardio e meccanismi di rientro, rieccitazione ecc .  La trombolisi resta indicata. Il paziente viene trasportato all’ospedale più vicino o all’UTIC di riferimento (senza passare dal Pronto Soccorso) dove viene appunto eseguita la trombolisi. Resta intesa l’eccezione dello shock cardiogeno e dell’insufficienza cardiaca, come detto in precedenza.

• In caso di insorgenza del dolore da meno di 6 ore, vanno considerate due possibili evenienze:

• A) se l’IMA non è ad alto rischio, è indicato procedere quanto prima alla trombolisi, trasportando il paziente direttamente (è importante evitare il passaggio dal Pronto Soccorso) nella UTIC di riferimento (dove la trombolisi deve essere eseguita entro 30 minuti) oppure eseguendo immediatamente la trombolisi a domicilio o in ambulanza, se occorrono più di 60 minuti per raggiungere l’UTIC;

• B) se l’IMA è ad alto rischio (anteriore, cioè interessa a pieno il ventricolo sinistro  e/o con ST sopraslivellato in 5 o più derivazioni ECG e/o con frequenza cardiaca superiore a 100/min e paziente ipoteso con pressione arteriosa inferiore a 100 mmHg e/o con altri segni evidenti di compromissione emodinamica), è indicato procedere quanto prima alla PTCA, trasportando direttamente il paziente in Emodinamica (PTCA primaria) oppure, se l’Emodinamica non è raggiungibile in 60 minuti, passando prima dall’ospedale più vicino o dall’UTIC di riferimento per iniziare terapia di supporto e facilitazione alla PTCA, PTCA che verrà poi eseguita trasferendo il paziente in Emodinamica (PTCA facilitata); la stessa terapia di "facilitazione" può anche essere iniziata in ambulanza, evitando passaggi intermedi.

TROMBOLISI E PTCA. Nonostante alcuni elementi contrastanti, gli studi ADMIRAL e CADILLAC e almeno altri due studi, STOP-AMI ed ISAR 2, indicano che la combinazione dello stenting con abciximab* potrebbe costituire la procedura più efficace e sicura per il trattamento dell’IMA.

  LINEE GUIDA ESC 2007. Quando intraprendere una iniziativa invasiva in corso di Sindrome coronarica acuta?

• Ischemia ricorrente sintomatica o silente

• ischemia ricorrente severa con tratto ST sopraslivellato > 2mm

• angina post-infartuale precoce

• elevati livelli di troponina

• instabilità emodinamica

• aritmie ventricolari maggiori

• diabete mellito

• ridotta funzionalità renale GFR <60 ml/min

• risck score intermedio o alto (GRACE- TIMI- AI)

• il TIMI index è un semplice parametro calcolato sulla base della PA sistolica e della frequenza ed alla sua età all'ingresso del paziente che permette una stratificazione del rischio.  Es (FC/PA) x(età/10) al quadrato. Per esempio um paziente con 92 di frequenza 150 mmHg di pressione e di età 70 anni, avremo 92/150 x 49= 30

Il trattamento dell'IMA presuppone di ripristinare il più precocemente una ottimale perfusione miocardica e di mantenerla nel tempo. La dimostrazione che una precoce ripresa del flusso in una arteria coronaria occlusa che sottende ad un infarto miocardio acuto può determinare il salvataggio di miocardio ed aumentare la sopravvivenza ha cambiato l’approccio terapeutico all’occlusione coronarica acuta con sopraslivellamento di ST. In molti centri infatti la strategia riperfusiva di scelta nei pazienti con infarto miocardico acuto si è spostata dalla trombolisi alla PTCA primaria per i dimostrati effetti benefici di quest’ultima sulla sopravvivenza, sulle recidive ischemiche (ischemia residua, reinfarto) e sulle complicanze emorragiche. Nonostante questi indiscutibili vantaggi rimangono delle zone buie riguardo i tempi di riperfusione ed i sottogruppi di pazienti in cui per motivi differenti non si riesce a ripristinare un flusso adeguato (TIMI III) tale da garantire l’avvenuta riperfusione ed i vantaggi ad essa associati. Di recente inoltre un numero sempre crescente di evidenze ha indicato che una nuova classe di antiaggreganti piastrinici, gli inibitori del recettore per la GP IIb/IIIa, potrebbe ridurre gli eventi ischemici acuti ed a distanza dopo procedure di rivascolarizzazione percutanea elettive ed in urgenza.

FARMACI IMPIEGATI NELLA PREVENZIONE DELLA SINDROME CORONARICA ACUTA, LINEE GUIDA ESC 2007

Sindrome coronarica acuta con ST sottoslivellato

Quali farmaci impiegare nella prevenzione della SCA, secondo le linee guida?

• ASA livello evidenza A (cioè accettato sulla base dei trials a doppio cieco ecc.)

• eparina livello evidenza A

• clopidogrel livello evidenza A

• betabloccante, livello di evidenza B, riducono del 13% la progressione verso Infarto

• nitrati (livello di evidenza C)

Sindrome coronarica acuta con ST sottoslivellato

• Nella sindrome Coronarica acuta con ST sottoslivellato il trattamento  presuppone una precisa stratificazione del rischio; avviato il corretto trattamento farmacologico, nel 10% dei casi l'approccio invasivo rappresenta un 'emergenza. La coronarografia o PTCA dovrà essere eseguita entro le 24 o 72 ore dall'inizio della sintomatologia., dopo appropriata preparazione farmacologica.

  Sindrome coronarica acuta con ST sopraslivellato!!

Qui il discorso cambia: l'effetto tempo è fondamentale per la prognosi quoad vitam. Il trattamento perfusivo va attuato al più presto possibile.

  Il clopidogrel può essere somministrato a:

1. • pazienti reduci da infarto miocardico; il trattamento con clopidrogrel può iniziare nei giorni subito dopo IMA e dura al massimo 35 giorni;

2. • pazienti reduci da ictus ischemico recente (ictus non emorragico); il trattamento con clopidrogrel può iniziare nei 7 giorni successivi all’episodio ictale e dura al massimo 6 mesi;

3. • pazienti affetti da AOCP arteriopatia obliterante periferica (problema di circolazione sanguigna nelle arterie);

4. • pazienti affetti da un disturbo noto come sindrome coronarica acuta, a cui viene somministrato con aspirina (un altro anticoagulante), compresi i pazienti cui è stato impiantato uno stent . Può essere usato in pazienti che subiscono un attacco cardiaco con "elevazione del segmento ST"  quando il medico ritiene che il trattamento possa essere benefico. Può anche essere usato in pazienti che non presentano tale lettura anomala sull’ECG, qualora affetti da angina instabile (una grave forma di dolore toracico) o da infarto miocardico senza onde Q (un tipo di infarto senza segni ecg grafici).

Clopidogrel va somministrato in dose giornaliera singola di 75 mg (una compressa) durante o fuori dai pasti. Nella sindrome coronarica acuta,  associato ad aspirina e il trattamento generalmente inizia con una dose iniziale di 300 mg, seguita da una dose quotidiana di 75 mg per almeno quattro settimane nell’infarto del miocardio con elevazione del segmento ST o di 12 mesi in presenza di sindrome senza elevazione del segmento ST.

E’ un medicinale inibitore dell’aggregazione piastrinica: contribuisce cioè a prevenire la formazione di coaguli di sangue. Il sangue coagula quando alcune cellule speciali del sangue, le piastrine, si aggregano. Clopidogel blocca l’aggregazione delle piastrine impedendo a una sostanza (ADP) di legarsi a un recettore speciale presente sulla superficie delle piastrine. Ciò rende quindi queste ultime poco "appiccicose", riduce il rischio di formazione di coaguli e, di riflesso, previene il ripetersi di attacchi cardiaci o di ictus.

del dott. Claudio Italiano

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