IL PAZIENTE CON TREMORE ESSENZIALE

IL PAZIENTE CON TREMORE ESSENZIALE, QUALE CURA POSSIBILE?

gli appunti deldott. Claudio Italiano

cfr anche il paziente con tremori

Il paziente con tremore essenziale è quel soggetto per il quale non è stata posta la diagnosi di morbo di Parkinson. Rappresenta la "tomba" del neurologo che non sa quale cura prescrivere. E non è semplice controllare un paziente con tremore essenziale: se è nervoso comincia a tremare di più, suda, ha vertigine, difficoltà a mantenere la postura, stipsi ingravescente, difficoltà a deglutire ed a respirare. Che fare? Quali farmaci impiegare?
 

Farmaci per il tremore essenziale

I farmaci che vengono utilizzati sono:
Betabloccanti
Barbiturici
Calcio antagonisti
Flunarizina
Clonidina
gabapentin
 

 

Propranololo

Numerosi studi randomizzati di piccole dimensioni hanno riscontrato che rispetto al placebo il propranololo (60-240 mg), somministrato per un mese, migliora a breve termine parametri clinici quali l’ampiezza del tremore e la gravità stimata soggettivamente. Non esistono studi randomizzati a lungo termine sull’efficacia del propranololo nel tremore essenziale. Gli effetti collaterali astenia e a bradicardia (per esempio, 1/10 in uno studio randomizzato). Altre volte sono state segnalate una depressione, diarrea, dispnea, sedazione, offuscamento della vista e disturbi sessuali erano riferiti da meno del 5% dei soggetti in terapia con propranololo. I soggetti con insufficienza cardiaca congestizia, blocco di secondo grado, asma, allergie gravi e diabete di tipo 1 erano di solito esclusi dagli studi. Tutti gli studi erano di piccole dimensioni. Non può essere infine esclusa la possibilità di un bias di pubblicazione.

Betabloccanti diversi dal propranololo

Quattro piccoli studi randomizzati a breve termine hanno riscontrato solo prove deboli del fatto che il sotalolo e l’atenololo siano efficaci nel trattamento del tremore essenziale della mano. Non abbiamo riscontrato prove adeguate di confronto diretto tra il propranololo e altri betabloccanti. Numerosi studi randomizzati di piccole dimensioni hanno riscontrato, invece, che rispetto al placebo il propranololo (60-240 mg), somministrato per un mese, migliora a breve termine parametri clinici quali l’ampiezza del tremore e la gravità stimata soggettivamente. Non abbiamo trovato studi randomizzati a lungo termine sull’efficacia del propranololo nel tremore essenziale ma l'esperienza clinica ci conforta nel dire che controlla il tremore nei soggetti disforici. Attenzione a somministrarlo nei pazienti cardiopatici con aritmie ipocinetiche per via degli effetti collaterali.

Barbiturici

Due studi randomizzati di piccole dimensioni e con breve follow up hanno riscontrato che il primidone migliorava i parametri clinici rispetto a placebo. Uno studio randomizzato di piccole dimensioni e con breve follow up ha trovato che il fenobarbital migliorava i parametri clinici rispetto a placebo. Non abbiamo trovato studi a lungo termine di questo tipo. Il primidone rispetto a placebo migliorava significativamente i parametri clinici e la valutazione soggettiva della gravità del tremore (P<0,05). In un altro studio (22 soggetti) il primidone (dose massima 750 mg) rispetto a placebo migliorava significativamente parametri clinici (P<0,02), test di funzionalità (P<0,01) e valutazione soggettiva (P<0,01). Tuttavia alcuni pazienti che assumevano primidone hanno dovuto sospendere la terapia a causa di effetti collaterali (reazione tossica acuta da prima dose, sedazione, sonnolenza diurna, astenia e depressione). Altri barbiturici: Sia il primidone (metabolizzato a fenobarbital) sia il fenobarbital sono associati a depressione e a effetti negativi sulla cognitività e sul comportamento (in particolare, nei bambini, negli anziani e in soggetti con disturbi neuropsichiatrici

Benzodiazepine

Due studi randomizzati con breve follow up hanno fornito prove limitate sulla scarsa efficacia delle benzodiazepine nel tremore essenziale della mano. Clonazepam vs placebo: Uno studio randomizzato (15 soggetti) non ha rilevato alcuna differenza significativa nei vari esiti. Alprazolam vs placebo: Uno studio randomizzato in doppio cieco (24 soggetti) ha riscontrato che l’alprazolam (fino a 3 mg al giorno) rispetto al placebo migliorava l’impressione globale del medico, ma non produceva differenze significative nei parametri clinici, nei test di funzionalità o nell’autovalutazione del tremore.

Cannabinoidi.

Rimandiamo alla pagina sulla cannabis.

Metazolamide

Uno studio randomizzato non ha fornito prove dell’efficacia della metazolamide rispetto a placebo. EFFETTI POSITIVI Non abbiamo trovato revisioni sistematiche. Metazolamide vs placebo: Abbiamo individuato uno studio randomizzato con disegno crossover in doppio cieco (25 soggetti con tremore essenziale). Lo studio non ha rilevato differenze significative tra metazolamide (fino a 300 mg al giorno) e placebo in termini di parametri clinici, compiti funzionali e autovalutazione (7/18 migliorati con metazolamide, 39%, vs 4/18 con placebo, 22%; riduzione del rischio assoluto 16%, limiti di confidenza al 95% da 15 a 45).

Calcioantagonisti diidropiridinici

Tre studi randomizzati di scarsa qualità metodologica che hanno confrontato calcioantagonisti e placebo hanno riportato risultati contraddittori. Nicardipina vs placebo: Abbiamo individuato 2 studi randomizzati. Uno studio con disegno crossover in doppio cieco (11 soggetti) non ha rilevato differenze significative tra nicardipina e placebo nelle registrazioni accelerometriche Non sono stati presi in considerazione gli esiti clinici. Il secondo studio con disegno crossover (14 soggetti) ha confrontato per un mese nicardipina (1 mg/kg al giorno), propranololo (160 mg al giorno) e placebo. Sia la nicardipina sia il propranololo miglioravano i punteggi dei sintomi rispetto a placebo. Nimodipina vs placebo: Abbiamo individuato uno studio randomizzato con disegno crossover in doppio cieco (15 soggetti), che non ha riscontrato alcuna differenza significativa tra nimodipina (90 mg al giorno) e placebo nel punteggio clinico dopo 2 settimane di trattamento (riduzione del rischio assoluto 20%, limiti di confidenza al 95% da -15% a +55%). Per quanto concerne gli effetti collaterali, sia la nicardipina sia la nimodipina possono aggravare o provocare un’insufficienza cardiaca. Sono associate a vertigini, vampate, edema periferico, sonnolenza, cefalea e astenia. Effetti gastrointestinali avversi (nausea, vomito, dispepsia, stitichezza, aumento ponderale, sete, indigestione o alterazione del gusto) sono riportati nell’1-3% della popolazione. Alterazioni dei valori di laboratorio (funzionalità epatica) sono state osservate in genere dopo 1-8 settimane dall’inizio del trattamento.

Flunarizina

Uno studio randomizzato di piccole dimensioni ha rilevato prove scarse che la flunarizina possa ridurre i sintomi del tremore essenziale della mano. Non abbiamo trovato revisioni sistematiche.Flunarizina vs placebo: Abbiamo individuato uno studio randomizzato con disegno crossover in doppio cieco (17 soggetti). Lo studio ha rilevato che la flunarizina (10 mg al giorno) rispetto al placebo migliorava significativamente i parametri clinici e la gravità del tremore dopo un mese di trattamento (P=0,0006). La maggior parte dei soggetti che avevano completato lo studio era migliorata con flunarizina (13/15), mentre non è stato riportato il numero di coloro che sono migliorati con placebo. La flunarizina, tuttavia, è associata a effetti collaterali neuropsichiatrici e allo sviluppo di parkinsonismo e di altri disturbi del movimento.

Clonidina

Uno studio randomizzato non ha documentato alcun miglioramento del tremore essenziale della mano dopo trattamento con clonidina. EFFETTI POSITIVI Clonidina vs placebo: Non abbiamo trovato revisioni sistematiche. Abbiamo identificato uno studio randomizzato di piccole dimensioni (10 soggetti), con follow up di breve durata e disegno crossover, che ha confrontato clonidina (massimo 0,6 mg al giorno) e placebo. Lo studio non ha riscontrato alcuna differenza significativa nel numero di soggetti migliorati (1/10 con clonidina, 10%, vs 1/10 con placebo,

Gabapentin

Tre piccoli studi randomizzati con breve follow up hanno trovato prove contradditorie sull’efficacia del gabapentin nel tremore essenziale della mano. Non abbiamo trovato revisioni sistematiche. Gabapentin vs placebo: Abbiamo individuato 3 studi randomizzati con disegno crossover e di piccole dimensioni (16-25 soggetti). Il primo studio non ha riscontrato differenze tra gabapentin e placebo in termini di parametri clinici, attività quotidiane o autovalutazione. Il secondo studio ha confrontato gabapentin (fino a 1.200 mg al giorno), propranololo (fino a 120 mg al giorno) e placebo. Rispetto al placebo il gabapentin migliorava il numero delle risposte positive al trattamento (10/16 con gabapentin, 63% vs 5/16 con placebo, 31%; riduzione del rischio assoluto 32%, limiti di confidenza al 95% da 17% a 47%; numero di casi da trattare 4, limiti di confidenza al 95% da 2 a 6), il punteggio clinico (P<0,05), la disabilità (P<0,01), l'autovalutazione (P<0,06) e la registrazione accelerometrica Il terzo studio (25 soggetti) ha confrontato 2 dosaggi di gabapentin (1.800 mg o 3.600 mg al giorno) con placebo. Lo studio non ha rilevato differenze significative con i diversi dosaggi di gabapentin nei 20 soggetti che hanno concluso lo studio. Il gabapentin (a entrambe le dosi) migliorava significativamente rispetto al placebo la valutazione globale dei partecipanti (P<0,05), la capacità di versare l'acqua (P<0,05) e i punteggi nelle attività della vita quotidiana (P<0,005). Lo studio non ha riportato punteggi sul tremore specifico della mano; non sono emerse differenze significative tra gabapentin e placebo nei punteggi all'accelerometria, alla spirografia o nell'impressione globale del medico.

indice argomenti di neurologia