Tromboembolismo venoso

Tromboembolismo venoso: TEV

 

   da appunti del dott. Claudio Italiano

vedi anche la profilassi della trombosi

Il tromboembolismo venoso, cioè la formazione di trombi, quindi di sangue coagulato entro le vene, è un grave problema di salute pubblica perché può determinare mortalità ospedaliera tra il 5 ed il 10%, per via del rischio di embolia polmonare, cioè dei trombi si staccano e diventano emboli che raggiungono il circolo polmonare, causando uno stop in un vaso più o meno importante del polmone. La prevalenza del TEV è elevata nei pazienti a rischio e cioè nei:

Per tutte queste ragioni si è tenuto in luglio 2007 a Ginevra un Congresso della International Society on Thrombosis and Haemostasis, arrivando alle seguenti conclusioni:

 

 

Lo studio Endorse.

Lo studio endorse (epidemiologic International Day for the Evaluation of Patients at risk of Venous Thrombosis in the Acute Hospital Care Setting) è uno studio multinazionale, osservazionale trasversale (di prevalenza) per la valutazione del rischio TEV nei pazienti ospedalizzati e per lo studio di una adeguata profilassi per il tromboembolismo venoso tra i pazienti ricoverati in ospedale, secondo le linee ACCP, basate sulle evidenze. Lo studio ENDORSE è stato condotto in 32 diverse nazioni e in 358 ospedali su circa 68 mila pazienti. Con l'ausilio delle linee guida del 2004 stilate dall'American College of Chest Physicians è stato calcolato il rischio di tromboembolismo venoso dei pazienti che hanno partecipato allo studio; è stata anche calcolata la percentuale di pazienti che effettivamente veniva sottoposta a profilassi. Dei pazienti ricoverati nei reparti di medicina generale e di chirurgia la metà è a rischio di tromboembolismo venoso ma, tra questi, solo un paziente su due è sottoposto a profilassi per prevenire la formazione di trombi. Questo quanto emerso dallo studio ENDORSE, i cui dati completi sono stati pubblicati sulla rivista The Lancet. I numeri sono significativi:

 

 

 

Prolungare la profilassi con enoxaparina riduce in modo significativo il rischio di tromboembolismo venoso non solo nei pazienti chirurgici ma anche in quelli allettati con patologia medica. Lo dimostrano i dati raccolti dall’EXCLAIM Study e presentati al Congresso della International Society of Thrombosis and Hemostasis in corso a Ginevra. "EXCLAIM è il primo studio internazionale ad avere dimostrato i vantaggi di proseguire fino a 30 giorni la terapia con eparina a basso molecolare nei pazienti medici che sono stati immobilizzati in seguito a un ricovero", ha precisato Victor Tapson, direttore del Center for Pulmonary Vascular Disease della Duke University e coordinatore dello studio EXCLAIM. "Le evidenze finora raccolte avevano dimostrato l’importanza della profilassi per dieci giorni nel prevenire la trombosi venosa in questa popolazione di pazienti per i quali il rischio di tromboembolismo venoso persiste anche dopo l’interruzione della terapia. Ma nessuno studio aveva indagato efficacia e sicurezza di estendere la terapia per quattro settimane". Lo studio ha coinvolto 370 centri ospedalieri di 20 paesi differenti, Italia inclusa, e ha arruolato più di 5000 pazienti medicalizzati con mobilità ridotta per più di tre giorni in seguito a un ricovero ospedaliero. Tutti pazienti sono stati sottoposti alla terapia standard con enoxaparina sodica subcutanea 40 mg per dieci giorni, che è stata mantenuta per 28 giorni circa oppure sostituita con placebo. A tre mesi di distanza è stata riscontrata una riduzione del 44 per cento del rischio relativo di eventi di tromboembolismo venoso nei pazienti che avevano beneficiato di un’estensione della terapia. In particolare, è stata registrata una riduzione del 73 per cento degli eventi sintomatici di trombosi venosa profonda e del 34 per cento di quelli asintomatici. Il rischio di emorragia è risultato maggiore in questi pazienti, tuttavia gli eventi sono stati rari e non si è riscontrata una differenza di mortalità per tutte le cause a distanza di sei mesi. Al congresso internazionale, gli autori hanno sottolineato che EXCLAIM aggiunge nuove evidenze sull’importanza dell’estensione della somministrazione di enoxaparina sodica non solo nei pazienti chirurgici, ma anche in quelli medicalizzati con mobilità ridotta in seguito a un ricovero ospedaliero per scompenso cardiaco, insufficienza respiratoria, malattia infiammatoria oppure oncologica. "La profilassi nella trombosi venosa profonda non deve riguardare soltanto il medico ospedaliero ma anche il medico di medicina generale, al quale spetta la gestione del suo assistito nel delicato periodo post-ospedaliero". La profilassi della tromboembolia venosa con Eparina a basso peso molecolare o Eparina non frazionata è raccomandata nell’ictus ischemico acuto, ma esiste incertezza riguardo al regime in grado di fornire il trattamento ottimale. Lo studio PREVAIL ( The Efficacy and Safety of Enoxaparin Versus Infractionated Heparin for the Prevention of Venous Tromboembolism After Acute Ischaemic Stroke ) ha confrontato l’efficacia e la sicurezza dell’Enoxaparina ( Clexane, Lovenox ) con quella dell’Eparina non frazionata nei pazienti con ictus. Lo studio ha riguardato 1762 pazienti con ictus ischemico acuto. Questi pazienti sono stati assegnati in modo casuale entro 48 ore dall’insorgenza dei sintomi a ricevere Enoxaparina 40 mg per via sottocutanea 1 volta/die oppure 5000 UI di Eparina non frazionata per via sottocutanea ogni 12 ore per 10 giorni ( range 6-14 ). I pazienti erano stati stratificati mediante il punteggio NIHSS ( ictus grave: maggiore o uguale a 14; ictus meno grave: minore di 14 ). L’endpoint primario composito di efficacia comprendeva la trombosi venosa profonda sintomatica o asintomatica, l’embolia polmonare sintomatica o l’embolia polmonare fatale. Gli endpoint primari di sicurezza erano rappresentati da: emorragia intracranica sintomatica, emorragia extracranica maggiore e mortalità per tutte le cause. L’Enoxaparina ( n=666 ) e l’Eparina frazionata ( n=669 ) sono state somministrate in media per 10,5 giorni. L’Enoxaparina ha ridotto il rischio di tromboembolia venosa del 43% contro l’8% dell’Eparina non frazionata. La frequenza combinata di emorragia extracranica maggiore e di emorragia intracranica sintomatica è risultata piccola e simile tra i due gruppi ( Enoxaparina 1% versus Eparina non frazionata 1% ). Non è stata osservata nessuna differenza riguardo all’emorragia intracranica sintomatica tra i gruppi ( 1% versus 1%, rispettivamente ). La percentuale di emorragia extracranica maggiore era più alta nel gruppo Enoxaparina rispetto al gruppo Eparina non frazionata ( 1% versus 0%; p = 0.015 ). I risultati hanno indicato che per i pazienti con ictus ischemico acuto, l’Enoxaparina è preferibile all’Eparina non frazionata per la profilassi della troboembolia venosa. ( Xagena2007 ). Profilassi trombosi venosa profonda del paziente di pertinenza medica: fondaparinux sodico, che non è un'eparina a basso peso molecolare, bensì una molecola nuova, un pentasaccaride sintetico che inibisce, legandosi all'antitrombina, il fattore FXA (fattore decino attivato), è indicato al dosaggio di 2,5 mg al giorno; per i pazienti con insufficienza renale (dove eparina a basso peso molecolare deve essere monitorata attentamente)il dosaggio di fondaparinux è di 1,5 mg/die (pazienti con clearance compresa tra 20 e 50 ml/min). Uno dei principali vantaggi di fondaparinux vs eparina basso peso molecolare è che non da piastinopenia, perchè non si lega alle piastrine e quindi il medico non è obbligato dal punto di vista medico-legale a fare il dosaggio delle piastrine. Inoltre è indicato fondaparinux nel trattamento dell'embolia polmonare emodinamicamente stabile e della trombosi venosa profonda al dosaggio di 7,5 mg sottocute una volta/die nei pazienti di peso compreso tra 50 e 100 kg. Nella sindrome coronarica acuta, pazienti non STEMI, vedi link su questo sito, e nel trattamento dei pazienti con angina instabile, fondaparinux ha ridotto, vs enoxaparina, la mortalià del 17% ed ha ridotto i sanguinamenti maggiori del 48% (studio OASIS-5, New England Journal of Medicina. Il dosaggio qui utilizzato è 2,5 mg/die. Questo studio ha fatto cambiare le linee guida ESC (European Society of Cardiology), raccomandazione id grado 1A.

DOSAGGIO DI ENOXAPARINA NELLA PROFILASSI TROMBOEMBOLICA

In ortopedia

4.000 U.I. aXa al giorno

In chirurgia minore

2000

In chirurgia maggiore

4000

Medicina interna

4000

emodialisi

100/kg all’inizio seduta

TVP con o senza embolia polmonare

100 U.I. aXa /kg ogni 12 ore

Angina instabile od IMA non Q

100 U.I. aXa/ kg ogni 12 ore

RISCHIO SCORE

PAZIENTE OBESO

1

TERAPIA ORMONALE

1

CHIRURGIA MAGGIORE

2

NEOPLASTICO

3

PREGRESSO TEV

3

IPERCOAGULABILITA’

3

PER VALORI > 3 PAZIENTE AD ELEVATO RISCHIO

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