Ulcere da decubito

Ulcere da decubito: cura

 

Le ulcere da decubito (UD) sono conseguenza di processi ischemici e necrotici dovuti a compressione della cute e del sottocutaneo. Si verificano in soggetti costretti a letto e all'immobilità per periodi più o meno prolungati. Presentano una mortalità piuttosto elevata. Sedi interessate: sacro, trocantere, calcagno, malleolo esterno, padiglione auricolare, nuca, scapola, spina iliaca antero-superiore. Spesso le UD si associano al quadro di malnutrizione proteico-calorica o proteico-energetica (PEM) che ne favorisce la formazione ostacolando poi il processo di guarigione. Per riconoscere la presenza di PEM oltre alla valutazione delle modalità di alimentazione, delle variazioni di peso corporeo, e delle condizioni cliniche è utile effettuare alcuni esami di laboratorio quali emocromo, sideremia, ferritina, vitamina B , folati, protidogramma nonché quello dei cosiddetti indici nutrizionali quali (1) albuminemia (valori inferiori a 3,5 g/dL indicano deficit proteico mentre valori sotto i 2,5 g/ dL indicano deficit severo [emivita dell'albumina 16-18 giorni]); (2) trasferrinemia (valori < 200 mg/dL indicano riduzione delle riserve proteiche, mentre valori < 100 mg/dL stanno per severa deplezione [emivita 7 giorni]); (3) conta assoluta dei linfociti (lieve tra 800 e 1500/mm3, severa se < 800/mm3); (4) prealbumina [emivita 2 giorni]; (5) proteina legante il retinolo (RBP) [emivita 12 ore]. Nei pazienti con PEM che si alimentano possono essere utili supplementi proteici e poli vitaminici nonché preparati contenenti oligoelementi. Nelle forme severe con pazienti che non riescono ad alimentarsi adeguatamente è spesso necessario istituire una nutrizione enterale con sondino nasogastrico o pareterale, da vena periferica in caso di trattamenti di breve durata, oppure mediante catetere venoso centrale in caso di trattamenti prolungati. L’attenzione dovrebbe essere rivolta a identificare e trattare le patologie che potrebbero favorire l’insorgenza di ulcere od ostacolarne la guarigione (malattia vascolare periferica, diabete, immunodeficienze, malnutrizione, tumori, malattie vascolari del collagene, psicosi e depressione). L’anamnesi clinica deve comprendere anche la valutazione del rischio nutrizionale: è stato infatti riscontrato che l’insorgenza e il grado di un’ulcera da pressione sono correlati alla gravità dei deficit nutrizionali, specialmente in relazione al basso apporto proteico e all’ipoalbuminemia. Si raccomanda, inoltre, una valutazione dello stato psicosociale dei pazienti, per determinare la loro capacità di comprensione e di adesione al trattamento.

 

Classificazione delle ulcere


Stadio 1: area di eritema che non scompare alla cessazione della compressione; rappresenta il segnale che preannuncia l’ulcerazione cutanea Stadio 2:  ferita a spessore parziale che interessa l’epidermide, il derma o entrambi; la lesione è superficiale e si presenta clinicamente sotto forma di abrasione, vescica o leggera cavità: comparsa di aree necrotiche dell'epidermide e del derma superficiale. Margini delle ulcere ben definiti. Stadio 3: ulcere che si estendono fino al sottocutaneo, per lo più con margini sottominati. La profondità varia a seconda della posizione anatomica: nelle zone come narici del naso, orecchio, occipite e malleolo, non dotate di tessuto sottocutaneo (adipe), anche quando in stadio III l’ulcera da pressione può apparire più superficiale rispetto a quella in altre regioni anatomiche, dove il tessuto adiposo è maggiormente rappresentato. Stadio 4: l'ulcera interessa anche gli strati muscolari e mette a nudo il piano osseo sottostante.

Complicanze: estensione, infezione locale, osteomielite, setticemia.
Prevenzione
Il trattamento preventivo delle UD deve essere considerato un problema assoluta mente primario per tutti i pazienti costretti a letto e che presentino problemi di immobilizzazione.
— Fondamentale è il frequente cambio di posizione del paziente che deve essere effettuato ogni 1-2 ore, possibilmente sollevando interamente il paziente stesso.
— Il decubito laterale viene consigliato con il dorso inclinato di 30° rispetto al piano di appoggio.
— Evitare la macerazione della cute dei pazienti incontinenti, con uso di pannoIoni ed una accurata igiene della cute stessa.

Gli individui costretti a letto o su sedia dovrebbero essere valutati in relazione agli ulteriori fattori che aumentano il rischio di sviluppare ulcere da pressione (Berlowiz 1989, Norton 1995).
Tra questi fattori vi sono:
• l’autonomia di movimento;
• la macerazione cutanea e l’incontinenza;
• la nutrizione;
• il livello di coscienza;
• il dolore;
• le condizioni generali.

— Altro provvedimento cardine è rappresentato dalla ripartizione del peso corporeo su una superficie più ampia possibile mediante:

a. materasso di gommapiuma (o materiali simili espansi) che deve avere uno spessore notevole. È indicato nelle condizioni di basso rischio.
b. materasso ad aria o materasso ad acqua che consentono una notevole riduzione della pressione nelle aree cutanee a rischio. Sono indicati nelle situazioni di rischio elevato.
Importante anche l'igiene del letto in cui le lenzuola debbono essere mantenute ben tese evitando le pieghe. Il materiale estraneo (es. briciole di pane) deve essere allontanato dopo ogni pasto.
Altri presidi per la prevenzione delle ulcere da pressione
Talloniera a doppio sostegno; Talloniera avvolgente; Cuscino di abduzione; Cuscino occipitale; Archetto alzacoperte ;Cuscino cuneo.

Presidio Indicazioni

Prevenzione dell'equinismo; Ginocchio viziato in presenza di piaghe ai talloni.Per mantenere divaricati gli arti inferiori Per pazienti in decubito dorsale obbligato. Per ridurre il rischio di ulcere delle dita e di equinismo; Per evitare lo scivolamento del paziente
L'uso di materassi particolari e l'accurata igiene non attenuano il ruolo assolutamente primario costituito dal cambiamento dì posizione del paziente ogni 1-2 ore.

Trattamento generale

— Un adeguato apporto proteico e vitaminico viene considerato fondamentale per tutti i pazienti. In particolar modo la somministrazione di vitamina C alla dose di 1 g/die per os (Vitamina C Vita flac 10 mL) ed un polivitaminico (es. Becozym cpr. dos alto Pos: 1-2 cpr/die). Utile viene ritenuto il solfato di zinco (galenico) alla dose di 200-400 mg/die per os evitando tuttavia eccessi di somministrazione (dosare, se possibile i livelli serici).
— In pazienti con malnutrizione proteico-energetica è indicata un'alimentazione iperproteica ( >1 ,5 g/kg/die di proteine) insieme all'uso di steroidi anabolizzanti: nandrolone (Decadurabolin fl 25 e 50 mg). Pos: una fiala per via intramuscolare ogni settimana per 4-6 settimane. Il farmaco è controindicato in presenza di epatopatie e può provocare danno epatico anche in soggetti sani. Ai pazienti non in grado di alimentarsi adeguatamente può essere temporaneamente effettuata un'alimentazione enterale o parenterale (quest'ultima da vena periferica o centrale).

Trattamento locale

— Lavaggio con soluzione salina 0,9% o con soluzione Ringer.
— In presenza di aree infette possono essere usati blandi disinfettanti come Amukina Dek, Iodio Povidone (modesto rischio di allergie), Prontosan.
— Evitare l'uso di acqua ossigenata e di ipocloriti (Dakin) nel caso in cui l'ulcera fosse detersa. Controindicati gli antibiotici topici.
stadi ulcere decubitoAsciugare le ulcere.
— Evitare l'uso di garze iodoformiche che sono istotossiche.
— L'ambiente deve essere mantenuto umido con garze imbevute di soluzione salina o di soluzione di Ringer lattato, evitando di applicarla su cute sana per non causare macerazione.
— Se l'ulcera non drena, il bendaggio occlusivo con garze umidificate può rimanere 5-6 giorni.
Stadio 1: si usano prodotti per la protezione cutanea: preparazioni in pomata a base di argento (Sofargen pomata tubo 50 g). Pos: applicare sull'area di eritema un sottile strato;
oppure
preparazioni liquide a base di argento (Katoxyl spray): Pos: due applicazioni al giorno.
Stadio 2: utili medicazioni con: fdm di poliuretano extrasottile trasparente (Suprasorb F 10x10 e 10x25 cm): applicare all'interno dell'ulcera una tavoletta o parte di essa appositamente ritagliata. Sostituire dopo 3-5 giorni, ma sostituire anticipatamente se si stacca o si sporca; oppure schiume di poliuretano (Tielle 7x9 cm e Tielle Plus 1 lxl 1-15x15-15x20 cm): applicare all'interno dell'ulcera.
Stadio 3 e 4:
In presenza di necrosi per le forme lievi o di media gravità può essere effettuata la toilette enzimatica con preparati proteolitici in grado di sciogliere gli strati di fibrina o di tessuto necrotico, avendo cura di evitare il contatto con tessuti sani e sul tessuto di granulazione: collagenasi (Noruxol Knoll ung). Pos: una o due applicazioni al giorno finché è presente necrosi, quindi va sospesa oppure gel idrofilo in siringa sterile (Suprasorb g 6-25).
— La toilette chirurgica nelle forme di gravità medio-severa è sempre da preferire per l'efficacia e perché abbrevia i tempi di guarigione.
In presenza di lesione essudativa applicare medicazioni a base di: alginato di calcio (Kaltostat 5x5 e 10x10 cm): riempire la cavità con una tavoletta o parte di essa appositamente ritagliata. oppure se vi sono segni locali di infezione cadexomero iodico (Iodosorb polv buste 3 g). Pos: applicare sulla superficie umida dell'ulcera uno strato di 3-4 mm, rimuovendo la medicazione quotidianamente. Controindicazioni: allergia allo iodio. Una volta deterse, le ulcere possono essere trattate con: collagene nativo (Suprasorb C 6x8 e 8x12 cm).

Indicazioni al trattamento antibiotico

1) presenza di segni clinici di estesa cellulite.
2) presenza di segni sistemici di infezione (sepsi).
3) presenza di emocolture positive.

Prima di iniziare l'antibiotico andrebbe prelevato chirurgicamente dai tessuti profondi materiale tessutale non necrotico previo lavaggio con soluzione salina per esami colturali (i prelievi superficiali o di tessuto necrotico sono inutili). Impiegare : Amoxicillina-acido clavulanico (Clavulin 875/125 mg cpr). Pos: 1 cpr x 3 al giorno; oppure
ciprofloxacina (Ciproxin cpr 500 mg). Pos: 1 cpr due volte al giorno; oppure
clindamicina (Dalacin C cpr 150 mg). Pos 2 cpr 3 volte al giorno talvolta associati a
gentamicina (Gentalyn fi 80 mg). Pos 3,5 mg/kg in 100 mL soluzione fisiologica.


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