Le ulcere flebostatiche

Le ulcere cutanee di origine venosa

appunti del dott. Claudio Italiano

Le ulcere cutanee di origine venosa, o ulcere da stasi, sono responsabili dell'80% delle ulcerazioni cutanee che interessano gli arti inferiori. Le altre eziologie meno frequentemente responsabili di ulcere cutanee degli arti inferiori comprendono l'insufficienza arteriosa; l'applicazione prolungata di una pressione esterna; la neuropatia diabetica; patologie sistemiche come artrite reumatoide,vasculiti, osteomielite, neoplasie maligne della cute. Le ulcere di origine venosa sono più frequenti nelle donne e nei soggetti di età avanzata. I fattori di rischio primari comprendono:
- l'età avanzata
- l'obesità
- precedenti lesioni agli arti inferiori
-trombosi venose profonde
- flebiti.

 

Le ulcere di origine venosa sono spesso recidivanti, e ulcere aperte possono persistere per periodi

Caso clinico di una paziente diabetico e con ulcere infette flebostatiche. Notare la cellulite

Caso clinico di una paziente diabetica  con ulcere infette flebostatiche. Notare la cellulite e la fistola con gemizio di materiale purulento

com­presi tra alcune settimane e molti anni. Le complicanze più gravi comprendono cellulite, osteomielite, alterazioni maligne. Anche se la prevalenza complessiva è relativamente bassa, la natura refrattaria di queste ulcere aumenta i tassi di morbilità e di mortalità, e può influenzare in maniera significativa la qualità di vita dei pazienti.

Fisiopatologia

La fisiopatologia delle ulcere di origine venosa non è del tutto chiara. L'insufficienza venosa e l'ipertensione venosa associata sono ritenuti i meccanismi primari per la formazione delle ulcere. I fattori che possono causare insufficienza venosa comprendono l'immobilità; l'inefficiente azione di pompa della muscolatura del polpaccio; la disfunzione delle valvole venose da traumi, assenza congenita, trombosi venose, flebiti. In una fase successiva la stasi venosa cronica deter­mina accumulo di sangue nel sistema venoso, con conseguente danno capillare ed attivazione dei processi infiammatori. L'attivazione dei leucociti, il danno endoteliale, l'aggregazione pia­strinica e l'edema intracellulare contribuiscono allo sviluppo dell'ulcera ed alla ridotta capacità di guarigione della lesione tessutale.

Presentazione clinica e diagnosi

La definizione dell'eziologia delle ulcere rappresenta una tappa di importanza cruciale nell'im­postazione del trattamento. Alcuni aspetti caratteristici della presentazione clinica e dei reperti dell'esame obiettivo possono essere utili nel distinguere tra le ulcere di origine venosa ed altre ulcere cutanee degli arti inferiori. La diagnosi di ulcera di origine venosa è in genere di tipo clinico. Nei casi in cui la diagnosi è incerta possono essere utili alcuni esami come la determinazione del rapporto pressorio tra caviglia e braccio, l'ecografia duplex, la pletismografia e la venografia. La stasi venosa si presenta tipicamente sotto forma di dolore a livello degli arti inferiori, edema che si risolve in seguito all'elevazione dell'arto, alterazioni eczematose della cute attorno alla lesione, presenza associata di vene varicose. Le ulcere di origine venosa interessano frequente­mente la cute posta al di sopra di prominenze os­see, in particolare a livello dell'area del malleolo mediale. La recidiva di un'ulcera nella stessa area cutanea è fortemente indicativa per un'ulcera di origine venosa. All'esame obiettivo le ulcere di origine venosa presentano in genere una forma irregolare e appaiono superficiali. Alla base dell'ulcera sono spesso riscontrabili tessuti di granulazione e fibrina. Altri reperti comprendono la presenza di vene varicose; edema; dermatite venosa associata a iperpigmentazione, emosiderosi, deposizione di emoglobina a livello cutaneo; lipodermatosclerosi associata ad inspessimento e fibrosi del tessuto adiposo sottocutaneo. Un punteggio di gravita clinica basato sul sistema dì classificazione CEAP (acronimo di clinica, eziologia, anatomia patologica, patofisiologia) può essere utilizzato in pazienti con ulcere attive, croniche (durata superiore a 3 mesi, e soprattutto a 12 mesi) e di grosse dimensioni (diametro superiore a 6 cm). La durata prolun­gata e le dimensioni elevate rappresentano fattori prognostici negativi.

Trattamento

Le opzioni terapeutiche per le ulcere di origine venosa comprendono il trattamento conservativo, terapie meccaniche, la somministrazione di farmaci, opzioni chirurgiche. In termini generali, gli obiettivi del tratta­mento sono di ridurre l'edema, migliorare la capacità di guarigione della ferita, prevenire le re­cidive. Gli approcci terapeutici disponibili sono diversi, e caratterizzati da efficacia variabile.

La terapia compressiva ottiene effetti benefici nel trattamento delle ulcere di origine venosa, e rappresenta il trattamento standard di tale condizione
- Nei pazienti con insufficienza venosa l'elevazione della gamba minimizza l'edema, ed è in­dicata carne trattamento aggiuntivo delle ulcere di origine venosa. Vengono consigliati 30 minuti 3-4 volte al giorno
- Le medicazioni topiche sono in grado di favorire la guarigione dell'ulcera. Non è stato possibile dimostrare una superiorità di un tipo di medicazione rispetto ad un altro
- Le pentoxifillina è efficace quando viene associata alla terapia compressiva, e può essere utile anche come monoterapia
- L'acido acetilsalicilico (300 mg al giorno) è efficace quando viene associato alla terapia compressiva
 

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