--> Le ulcere flebostatiche, la cura

Trattamento delle ulcere cutanee di origine venosa

appunti del dott. Claudio Italiano             

 

vedi prima    ulcere venose

Ulcera flebostatica malleolare cronica. Notare l'aspetto cianotico della pelleTrattamento conservativo

 

Terapia compressiva

La terapia compressiva rappresenta il trattamento standard delle ulcere varicose dell'insufficienza venosa cronica: la terapia compressiva accelera la guarigione delle ulcere di origine venosa. I metodi disponibili comprendono la compressione anelastica, la compressione elastica e la compressione pneumatici intermittente. La terapia compressiva riduce l'edema, migliora il reflusso venoso, facilita la guarigione delle ulcere e riduce il dolore.

Dopo aver ottenuto la guarigione dell'ulcera il manteni­mento della compressione, anche per tutta la vita, riduce il rischio di recidive. L'adesione del paziente alla terapia compressiva può tuttavia essere limitata da fattori come dolore, essudazione, difficoltà di applicazione, nonché da problemi come obesità e dermatiti da contatto. Le controindicazioni alla terapia compressiva comprendono l'insufficienza arteriosa clinicamente significativa e l'insufficienza cardiaca non compensata.

Compressione anelastica. La compressione anela­stica fornisce una pressione esterna elevata durante la deambulazione e la contrazione muscolare, ma nessuna pressione a riposo. Il metodo più diffuso di compressione anelastica è il bendaggio Unna boot, bendaggio umido, impregnato di ossido di zinco, che si indurisce dopo l'applicazione. È stato dimostrato che il bendag­gio Unna boot migliora i tassi di guarigione rispetto al placebo o ai bendaggi con medicazioni idroreattive.

 Compressione elastica. Differentemente dal bendaggio Unna boot i metodi di compressione elastica si adattano a modificazioni delle dimen­sioni della gamba, e mantengono la compressione sia a riposo sia durante l'attività muscolare. Per ottenere una compressione elastica possono essere utilizzate calze o bende. Le calze elastiche forniscono una compressione progressiva, con una pressione più elevata a livello della cavi­glia, e progressivamente decrescente risalendo al ginocchio ed alla coscia (la pressione dovrebbe essere pari almeno a 20-30 mmHg, e preferibilmente pari a 30-44 mmHg). Le calze elastiche vanno rimosse durante le ore notturne, e devono essere sostituite ogni 6 mesi, in quanto i ripetuti lavaggi riducono la loro capacità di esercitare una pressione efficace.

Un'alternativa alle calze elastiche è costituita dai bendaggi elastici. Secondo una recente meta-analisi la terapia con compressione elastica sarebbe più efficace della terapia con compressione anelastica. La compressione di elevata intensità sarebbe inoltre più efficace della compressione di bassa intensità, ed i bendaggi a più strati sarebbero più efficaci rispetto ai bendaggi ad un solo strato. Lo svantaggio dei bendaggi com­pressivi a più strati è costituito dal fatto che l'applicazione va condotta a livello ambulatoriale, da parte di personale sanitario esperto, una o due volte la settimana.

Compressione pneumatica intermittente. La terapia mediante compressione pneumatica inter­mittente prevede l'utilizzazione di una pompa che somministra aria a manicotti gonfiabili e sgonfiabili posti attorno alla gamba, esercitando una compressione intermittente. I benefici di questo tipo di intervento sono meno chiari rispetto a quelli descritti per la compressione continua standard. Il metodo è inoltre costoso, e necessita dell'immobilizzazione del paziente; la compressione pneumatica intermit­tente viene pertanto in genere riservata a pazienti costretti a letto e che non sono in grado di tollerare una terapia di compressione continua. 

 

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Elevazione dell'arto inferiore

L'elevazione dell'arto inferiore, associata alla terapia compressiva, dimodocchè l'arto sia in scarico e si riduca l'edema.

 

Preparati per uso topico.

A tale scopo sono disponibili di­versi preparati, comprendenti idrocolloidi, schiume, gel amorfi con elevato contenuto di acqua, creme, altre preparazioni non aderenti. Una meta-analisi riguardante 42 studi randomizzati controllati, riguardanti più di 1.000 pazienti, non ha evidenziato differenze significative di effica­cia tra le diverse medicazioni topiche. Le preparazioni più costose, come gli idrocolloidi, non sarebbero più efficaci, dal punto di vista dei tassi di guarigione, rispetto a delle semplici prepara­zioni non aderenti. In assenza di indicazioni di diversa efficacia tra le varie preparazioni, la scelta va condotta in base a fattori come il costo econo­mico, la facilità di applicazione, le preferenze da parte del medico e del paziente.

 

Trattamento meccanico

L'applicazione topica di una pressione negativa sembra essere più efficace nel diminuire la profondità ed il volume della lesione cutanea (da qualsiasi causa), rispetto ai gel con idrocolloidi. Non sono tuttavia disponibili studi di con­fronto tra questi trattamenti per quanto riguarda outcome cinicamente significativi, come ad esempio il tempo di guarigione. Le evidenze di elevata qualità in supporto della pressione topica negativa nel trattamento delle ulcere venose ap­paiono in effetti per ora insufficienti.

 

Farmaci

  • Pentoxifillina

La pentoxifillina è un farmaco inibitore dell'ag­gregazione piastrinica, che riduce la viscosità del sangue e migliora il microcircolo. Sommini­strata ad un dosaggio di 400 mg. 3 volte al giorno, in associazione alla terapia compressiva, la pen­toxifillina è risultata un utile trattamento aggiuntivo delle ulcere di origine venosa. Nei pazienti che non sono in grado di tollerare i ben­daggi compressivi la pentoxifìllina può essere ef­ficace anche come monoterapia.

 

  • Acido acetilsalicilico

Come la pentoxifillina, anche l'acido acetilsalici­lico (300 mg. al giorno), associato alla terapia compressiva, è in grado (rispetto alla terapia compressiva da sola) di accelerare la guarigione e di ridurre le dimensioni dell'ulcera. In termini generali, in assenza di controindicazioni all'uso del farmaco l'aggiunta dell'acido acetilsalicilico alla terapia compressiva appare consigliabile.

  • Iloprost

La prostaciclina sintetica iloprost è un farmaco vasodilatatore che inibisce l'aggregazione pia­strinica. In uno studio, la somministrazione per via endovenosa di iloprost, in associazione ad una terapia compressiva elastica, ha ottenuto una significativa diminuzione del tempo di guarigione dell'ulcera rispetto al placebo. Il farmaco, tuttavia, è molto costoso, e le evidenze finora disponibili in supporto della sua utilizza­zione appaiono insufficienti.

  • Zinco per via orale

Lo zinco è un metallo dotato di potenziali effetti anti-infiammatori. In pazienti con cisti pilonidali la somministrazione per via orale di zinco è risultata in grado di diminuire il tempo di guari­gione. D'altro canto, in una recente metaanalisi riguardante 6 studi di piccole dimensioni la somministrazione orale di zinco non è risultata efficace nel trattamento delle ulcere di origine venosa.

  • Antibiotici / antisettici

In presenza di ulcere cutanee di origine venosa la colonizzazione batterica e le infezioni batteriche sovrapposte sono evenienze frequenti, che con­tribuiscono alla scarsa propensione della guari­gione delle lesioni. Secondo una recente review del sistema Cochrane, riguardante 22 studi clinici randomizzati sulla somministrazione siste­mica e topica di antibiotici ed antisettici nel trattamento di ulcere di origine venosa, la som­ministrazione di routine di antibiotici per via orale non migliora i tassi ili guarigione. Il confronto tra antibiotici ed antisettici topici, come la soluzione di povidone-iodio, prepara­zioni a base di perossidi, etacridina lattato, mupirocin, hanno descritto evidenze in supporto della somministrazione del farmaco antisettico topico cadexomero iodico (anch'esso non disponibile negli Stati Uniti); stime complessive otte­nute da 2 studi clinici suggeriscono che il far­maco è in grado di ottenere un aumento dei tassi di guarigione a 4-6 settimane. Per definire con maggiore precisione l'effettiva efficacia dei far-maci topici sono tuttavia necessari più dati di elevata qualità. Gli antibiotici orali sono indicati nel tratta­mento delle ulcere venose solamente nei casi in cui si sospetta una cellulite. Quando si sospetta un'osteomielite è necessario ricercare eventuali patologie arteriose; in questi casi per il tratta­mento dell'infezione sottostante occorre pren­dere in considerazione la somministrazione di antibiotici per via endovenosa.

  • Terapia con ossigeno iperbarico

Per ottenere la guarigione di ulcere cutanee croniche è stato proposto anche un trattamento aggiuntivo con ossigeno iperbarico. Il trattamento possiede potenziali effetti anti-infiammatori ed anti-batterici, ed è efficace nell'ottenere la guarigione delle ulcere del piede diabetico. I dati in supporto dell'utilizzazione dell'ossigeno iperbarico nel trattamento delle ulcere di origine venosa sono tuttavia limitati.

  • Terapia chirurgica

Le ulcere acute (durata massima 3 mesi) presen­tano complessivamente un tasso di guarigione compreso tra il 71% e 1'80%, mentre per le ul­cere croniche il tasso di guarigione dopo un trattamento di 6 mesi è pari solo al 22%. Alla luce dei bassi tassi di guarigione delle ulcere croniche, nei pazienti con lesioni che appaiono refrat­tarie ad un trattamento conservativo, va preso in considerazione un trattamento chirurgico.

Sbrigliamento dei tessuti necrotici

  • Per facilitare la guarigione delle ulcere vengono da tempo utilizzate la rimozione del tessuto necrotico dal fondo della ferita e la diminuzione del "carico batterico" mediante lo "sbrigliamento". Quest'ultimo può essere condotto utilizzando una curetta o delle piccole forbici, oppure può essere di tipo enzimatico, biologico (utilizzando larve), autolitico. Trapianti di cute

In presenza di ulcere di origine venosa di grosse dimensioni o refrattarie al trattamento possono essere utilizzati trapianti di cute umana. A tale proposito possono essere condotti auto-trapianti (utilizzando lembi di cute o cellule ottenute da un'altra sede cutanea nello stesso paziente), allotrapianti (lembi di cute o cellule ottenute da un altro soggetto) oppure trapianti di cute artificiale ("equivalenti cutanei" umani)

  • Terapia chirurgica dell'insufficienza venosa

Gli obiettivi della terapia chirurgica dell'insufficienza venosa sono di ridurre il riflusso venoso, favorire la guarigione dell'ulcera e prevenire le recidive. Le opzioni chirurgiche comprendono: l'ablazione della vena safena; l'interruzione delle vene perforanti mediante chirurgia endoscopica endofasciale; il trattamento di ostruzioni della vena iliaca mediante l'inserimento di stent; l'asportazione di vene superficiali insufficienti mediante flebectomia, stripping, scleroterapia, laser terapia.

 

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