Un paziente disfagico

Un paziente disfagico: lesioni di Barrett

 

appunti del dott.Claudio Italiano

 

 
Barrett, endoscopia, lesione vista dall'alto durante il passaggio in esofago

Visione endoscopica di Barrett lesione vista dall'alto durante il passaggio in esofago

Un paziente giunge alla ns attenzione per la comparsa di disfagia, il paziente si sottopone ad  accertamenti del caso tra cui ripetute esofagogastroduodenoscopie che documentavano la presenza di neoformazione vegetante mammellonata esofagea che occupa un terzo dei lume esofageo (negative per neoplasia le biopsie endoscopíche eseguite) e repertì suggestivi per Esofago di Barrctt. Il paziente giungeva dunque alla nostra attenzione per una effettuare una valutazione del caso.In questa evenienza fu dapprima eseguita una endoscopica ed associato l’esame ecoendoscopico poiché furono riscontrare delle lesioni di cui appresso meglio specificato.

 Furono eseguiti, durante la degenza, i seguenti accertamenti:
 Es. ematochimici:
emocromocitometrico e prove di coagulazione- Sostanzialmente nella norma, se si eccettuava una anemia microcitica sideropenica da perdita cronica.

 

Dalla esofagogastroduodenoscopia risultava:
lncìsura dìaframmatica a 41 cm dall'ads. Porzione superiore delle pliche gastriche a 40 cm. Epìtelio metaplasico che sì estende fino a 38 cm dall'ads dove è presente una stenosi concentrica costituita da mucosa mammellonata che si estende per circa un cm fino a 37 cm dal’ads. Dalla Porzione superiore della stenosi si evidenzia epitelio metaplasico che si estende in parte circonferenzialmente per circa 2 cm e poi come lingua fino a 31 cm dall'ads.

L'esame ecoendoscopico viene eseguito con strumento radìale ed evidenzia numerosi linfonodi lungo tutto l'esofago di cui alcuni chiaramente infiammatori (triangolari con centro iperecogeno) ed altri sospetti. La lesione appare invece come un ispessimento concentrico di parete limitata alla muscolare propria.

 

 PRELIEVI BIOPTICI PERENDOSCOPICI

 Si eseguono molteplici biopsie endoscopiche a 39 cm dall'ads (campione 1), a livello della stenosí (campione 2) e nell'epitelio metaplasico superiormente alla stenosi (campione 3). Si esegue agoaspirato sotto guida ecoendoscopia di linfonodo di 18 m destro con ago da 25G (4 passaggi).

Visione endoscopica di Barrett con lesioni mammellonate eteroplastiche

Visione endoscopica di Barrett con lesioni mammellonate eteroplastiche

CONCLUSIONI:

 Esofago di Barrett con stenosi di natura da determinare e adenomegalia mediastinica in corso di definizione istologìca e citologica. Il paziente viene dimesso in attesa dell’esame istologico delle prese bioptiche, con indicazione a controlli clinici nei tempo e a proseguire ìnvariata la terapia secondo lo schema domiciliare. In particolare si consigliava di proseguire terapia con inibitori di poimpa protonica (Pr.esomeprazolo 40 mg compresse S. I cp x 2/die, 20 minuti prìma di colazione e 20 minuti prima di cena per almeno 8 settimane).

In sintesi la diagnosi endoscopica del paziente era la seguente:
"ESOFAGO DI BARRETT CON STENOSI DI NATURA SOSPETTA,  ADENOMEGALIA MEDIASTINICA ."

Un ulteriore indagine endoscopica eseguita per controlli del caso, dopo 6 mesi circa, evidenziò:
 Esofago: normale a carico del terzo superiore e niedìo. A carico del terzo inferiore si osservano lingule di tessuto metaplasico che interessa I' intera circonferenza per i primi 2 cm con estensione massima fino a 4 cm circa (Barrett C2 M4 - 5). In tale contesto nel segmento immediatamente sopra cardiale la mucosa appare sollevata in plurimi gettoni mammellonati pseudolpolipoidi finemente erosi e sormontati da multipli wight spots. Eseguite biopsie seriate   Diagnosi: ESOFAGO DI BARRETT C2 M4 CON NOTEVOLE IRREGOLARITA' NEL SUO

Visione endoscopica di Barrett:  lesioni mammellonate ricoperte da fibrina, particolare

Visione endoscopica di Barrett: lesioni mammellonate ricoperte da fibrina, particolare

TRATTO DISTALE

Istologia: Frammenti di materiale fibrino-leucocitario; due frammenti di mucosa cardiale colta nel tratto foveolare, marcatamente iperplastico, di aspetto villare e con parziale metaplasia intestinale; un frammento di mucosa ulcerata e sostituita da tessuto di granulazione ad endoteli ipertrofici. Si ritenne opportuno inviare il paziente dal Chirurgo oncologo per il proseguo delle cure del caso, anche se la sola terapia endoscopica viene sempre più frequentemente utilizzata nel trattamento della neoplasia intraepiteliale ad alto grado ( HGIN ) e nell’adenocarcinoma mucosale ( BC ) nei pazienti con esofago di Barrett. Un gruppo di ricercatori tedeschi, infatti,  ha riportato i dati relativi a un periodo di follow-up di 5 anni, tratti da uno studio prospettico di grandi dimensioni sull’efficacia e la sicurezza del trattamento endoscopico in questi pazienti, e che ha anche analizzato i fattori di rischio di recidiva. Tra l’ottobre 1996 e il settembre 2002, su un totale di 486 pazienti con neoplasia di Barrett, 61 pazienti con neoplasia intraepiteliale ad alto grado e 288 con adenocarcinoma mucosale sono stati inclusi nello studio ( 173 con esofago di Barrett a segmento corto e 176 a segmento lungo ). I pazienti con cancro submucosale o in stadio più avanzato sono stati esclusi. Le principali misure di esito dello studio erano i tassi di remissione completa e di recidiva e la morte associata al tumore. I pazienti sono stati sottoposti a resezione endoscopica ( n=279 ), terapia fotodinamica ( n=55 ) o entrambe le procedure ( n=13 ); due pazienti hanno ricevuto coagulazione mediante argon-plasma. Il periodo medio di follow-up è stato di 63.6 mesi. La risposta completa ( CR ) è stata raggiunta da 337 pazienti ( 96.6% ), mentre la chirurgia è risultata necessaria per 13 di loro ( 3.7% ) dopo il fallimento della terapia endoscopica. Lesioni metacrone si sono sviluppate in 74 pazienti ( 21.5% ); 56 sono morti per malattia concomitante, ma nessuno è deceduto per adenocarcinoma mucosale. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni calcolato è stato dell’84%.

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Per approfondire il tema delle lesioni dell'esofago:
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