Urge incontinence

appunti del dott. Claudio Italiano                 cfr    index_nefrologia

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La urge incontinence motoria riconosce la propria eziologia in affezioni neurologiche (traumi, tumori, ernie discali, vasculopatie, mieliti, ecc.) che bloccano i meccanismi di controllo del riflesso detrusoriale.

Nel caso di urge incontinence sensitiva verrebbe invece attivato in maniera anomala e permanente il feed-back positivo tra le terminazioni nervose dell' uretra prossimale ed i motoneuroni diretti al detrusore il cui effetto motorio conduce alla contrazione muscolare.

Numerose affezioni sono in grado di innescare questo meccanismo ed in particolare processi patologici dell'uretra (stenosi, uretriti); della prostata (adenoma e cancro); della vescica (cistiti, tumori).

Sintomatologia

Nella stress incontinence sintomo predominante è la perdita delle urine che generalmente è monosintomatica, a getto, si manifesta esclusivamente a seguito di uno sforzo (tosse, riso, starnuto, ecc.) ed in strettissimo rapporto con esso.

A seconda dell'entità vengono distinti tre stadi:

a)      nei primi due la perdita si manifesta solo in ortostatismo rispettivamente per uno sforzo di notevole entità e brusco o di più modesta entità;

b)      nel terzo stadio l'incontinenza si verifica anche in decubito supino o per sforzi di lieve entità

Altre volte l'incontinenza si manifesta a seguito di cambiamenti di posizione, durante la marcia o la risalita di scale, o per effetto di fattori psicosensoriali come il freddo, l'emozione, la paura. In molti casi la urge incontinence è preceduta da stimolo imperioso e doloroso e spesso è associata a pollachiuria; nelle forme sensitive questa sintoma­tologia è più accentuata e si hanno anche tenesmo vescicale, bruciore e dolore minzionale.

Da ultimo le caratteristiche dell'incontinenza to­tale e della overflow. Ambedue si manifestano con una perdita continua, a goccia, che avviene in mo­do insensibile sia in clino che in ortostatismo. Nella overflow incontinence da ostruzione il paziente pre­senta una disuria di grado elevato ed un'incapacità completa di urinare anche a seguito di violente com­pressioni del torchio addominale. Nelle forme da pa­ralisi del detrusore invece, oltre alla perdita a goc­cia di tipo intermittente, saranno possibili anche del­le minzioni grazie alla compressione addominale ese­guita con il ponzamento o con la manovra alla Credè.

Nell'incontinenza totale la perdita della funzione di serbatoio da parte della vescica fa sì che sia impossibile ogni minzione sia pur di modesto grado.

Diagnosi

L'esame obiettivo riveste notevole importanza specialmente per alcune manovre quasi patognomoniche dei diversi tipi di incontinenza. Con la palpazio­ne e la percussione si valuta la dolorabilità dell'ipo­gastrio e soprattutto l'eventuale presenza di un globo vescicale, segno di sovradistensione; nell'uomo adulto l'esplorazione rettale consentirà di verificare i caratteri della prostata, non raramente causa di ri­tenzione e conseguente incontinenza da rigurgito.

Nella donna la visita ginecologica è incentrata nel­la valutazione della statica pelvica, la cui degrada­zione è indicata dall'esistenza di diversi elementi di prolasso: cistocele, uretrocele, isterocele, rettocele. L'ipotrofia delle mucose, specie nelle donne in me­nopausa, va accuratamente ricercata così come la presenza di fibrosi cicatriziali nelle pazienti plurioperate per via vaginale, per le implicanze patogenetiche che queste situazioni possono ricoprire nella stress incontinence. L'esame obiettivo ginecologico è completato, nella donna, dai tests d'incontinen­za; la prova viene eseguita in posizione ginecologica ed a vescica piena: si invita la paziente ad uno sfor­zo con il ponzamento addominale e la tosse. In ca­so di incontinenza da stress si vedrà immediatamente fuoriuscire dal meato uretrale un getto di urine.

Se la perdita non si verifica, le manovre di pon­zamento vengono ripetute con soggetto in ortosta­tismo ed in caso di persistente negatività, la pazien­te è invitata a camminare, saltellare, cambiare ra­pidamente posizione: la perdita che si manifesta in queste condizioni è sempre attribuibile ad una in­stabilità del detrusore.

Il cateterismo vescicale e la calibrazione uretrale completano l'esame obiettivo. Il primo dimostra un residuo francamente patologico nelle overflow incontinences, la seconda evidenzia con precisione le stenosi uretrali molto spesso responsabili di una iper-reflessia vescicale.

Fra le indagini di laboratorio utili per un inqua­dramento del tipo di incontinenza vi sono l'esame delle urine e l'urinocoltura positive in molti casi di urge incontinence sensitive e la glicemia perché la presenza di diabete, specie se giovanile, indirizza la diagnosi verso forme di incontinenza da disfunzio­ni neurologiche vescico-sfinteriche.

Tra gli esami radiologici l'urografia permette di valutare lo stato dell'apparato urinario alto e di evi­denziarne qualsiasi alterazione. La cistografia e la cistouretrografia nelle forme da ostacolo ne preci­sano sia la sede che la ripercussione a monte; nelle forme da degradazione della statica pelvica dimo­strano la presenza di modificazioni vescico-uretrali quali il "funnelling", il cistocele, Puretrocele, l'alterazione dell'angolo uretro-vescicale posteriore. La cistouretroscopia è indispensabile per escludere o confermare la presenza di flogosi o tumori. Infine si pratica uno studio urodinamico.

Terapia

La stress incontinence femminile si avvale oggi prevalentemente della terapia fisioriabilitativa. I cardini del trattamento si basano sulla elettrostimolazione e sul biofeed-back del piano perineale per via transvaginale o transrettale. Con l'ausilio di particolari strumentazioni la paziente "prende coscienza" dell'attività muscolare del proprio piano perineale e ne migliora quindi l'efficienza durante gli aumenti della pressione addominale. I farmaci contro l’incontinenza da sforzo non vengono consigliati come prima opzione di trattamento. Se assunti, servono ad aumentare il tono e la forza muscolare. Si tratta solitamente di farmaci agonisti alfa- o beta-adrenergici o di duloxetina.

La terapia ormonale ed estrogenica sostitutiva può essere suggerita alle donne che hanno raggiunto la menopausa. È importante ribadire che serve ad aumentare il tono muscolare. Questi farmaci possono essere utilizzati per integrare gli esercizi per il pavimento pelvico e gli altri trattamenti.

La terapia medica si basa a volte su farmaci alfa-simapaticomimetici che consentono un aumento delle resistenze a livello del collo vescicale. Questo tipo di trattamento è però raramente efficace e si espone inoltre agli effetti collaterali tipici di questi farmaci. Più efficace eventualmente, in caso di ipotrofia dei genitali e di insufficienza sfinteriale, sembra essere la terapia locale con estrogeni.

In ogni caso la terapia chirurgica si impone quando si è in presenza di gravi alterazioni della statica pelvica. Molti interventi sono stati proposti; nessuno pienamente soddisfacente. I più efficaci sono quelli per via sovrapubica e si prefiggono lo scopo di riportare l'uretra ed il collo vescicale nel cingolo pressorio pelvico correggendo la ridotta trasmissione pressoria.

Nella urge incontinence motoria il trattamento è generalmente medico (miolitici, parasimpaticolitici, calcio-antagonisti, antidepressivi triciclici). Un secondo stadio terapeutico è rappresentato dalla stimolazione elettrica del piano perineale con dosaggi diversi da quelli usati nel trattamento della stress incontinence. Nei casi gravi e ribelli, può essere ne-cessario l'intervento diretto sulle radici dei nervi sacrali (blocco selettivo anestetico; alcolizzazione o rizotomia).

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