Malattie dell'esofago

MALATTIE DELL'ESOFAGO

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Le varici esofagee sono dilatazioni del plesso venoso sottomucoso. Solitamente sono secondarie; nella maggior parte dei casi sono una conseguenza dell'incremento della pressione della circolazione portale. Esiste una forma primaria molto rara di varici esofagee conseguente ad una malformazione vascolare congenita; la forma primaria, al contrario della forma secondaria, interessa i due terzi superiori dell'esofago. Le varici congenite non danno quasi mai complicanze emorragiche e pertanto non hanno particolare rilevanza clinica.

 

Patogenesi

In oltre il 90% dei casi, le varici esofagee sono cau¬sate da un'ipertensione portale, che, a sua volta, può riconoscere una causa pre-, intra- o postepatica. Le cause intraepatiche e postepatiche svolgono un ruolo preminente nella genesi delle varici esofagee, mentre l'ipertensione portale preepatica è in genere legata alla formazione di varici del fundus gastrico.
Dal punto di vista patogenetico, l'alterazione del drenaggio venoso attraverso la circolazione portale ri¬sulta fondamentale per la formazione delle varici esofagee.
Uno dei circoli collaterali del sistema portale pas¬sa attraverso il plesso venoso sottomucoso dell'esofa¬go per poi arrivare alla vena cava superiore. A seguito di un aumento della pressione e del sovraccarico volumetrico oltre i valori fisiologici, si produce una di¬latazione del plesso venoso con comparsa di lesioni .varicose.

Clinica

Di per sé le varici non causano alcun fastidio. La sintomatologia clinica del paziente è determinata soprattutto dalla malattia di base. La prima manifestazione clinica delle varici esofagee è rappresentata in genere da un'ematemesi massiva, che si verifica quando viene lesionata una varice sottomucosa (per esempio a seguito di un pasto ricco o dello sforzo del vomito). Tipicamente il paziente presenta vomito di materiale caffeano, misto a coaguli e abbondante sangue di colore rosso vivo (ematemesi). Un'emorragia di questo tipo è drammatica e potenzialmente letale (circa il 20% di questi sanguinamenti è mortale; N.d.C), perciò richiede un intervento immediato. Le varici esofagee possono causare anche uno stillicidio emorragico cronico, che clinicamente si manifesta solo con la emissione di feci nere (melena), e che, a volte, precede di alcuni giorni un'ematemesi. Le complicanze di un'emorragia da varici, oltre ad un possibile shock emorragico, può essere il coma epatico, una polmonite abingestis e più raramente, una coagulopatia da consumo o un'insufficienza renale.

Diagnosi

varici esofagee Le varici esofagee possono essere identificate mediante  endoscopia. Il vantaggio della valutazione delle varici risiede nella possibilità di determinarne con esattezza la loro dimensione, la distribuzione e valutare la presenza di segni di accompagnamento (per esempio i segni red spot), la presenza di materiale ematico o i cosiddetti segni della parete). Questo è molto importante per la corretta definizione di una corretta prognosi. In caso d'emorragia acuta, l'endoscopia d'urgenza rappresenta al contempo una manovra diagnostica e terapeutica.
Le varici possono essere identificate mediante una radiografia, dopo pasto baritato: nel contesto di mezzo di contrasto compaiono macchie nere, a forma di collane di perle o cordoni allungati. Senza dubbio l'identificazione delle varici esofagee mediante pastoi baritato è un metodo antiquato che ha una sensibilità limitata ed in genere costituisce un riscontro casuale e non necessario.

Terapia

Per prevenire possibili emorragie, oltre all'eliminali! ne delle cause scatenanti (quando questo è possibili) è indicata la profilassi primaria mediante trattamento medico con beta-bloccanti (propranololo). In caso d'emergenza, è fondamentale arrestili l'emorragia il più presto possibile; solitamente quitti è possibile mediante la sclerosi endoscopia. (L'endoscopista, identificata la varice, inietta un materiale trombizzante all'interno del vaso o in periferia fino a comprimerla. Un'altra opzione per fermale il sanguinamento, specie nel caso in cui non si riesce a controllare l'emorragia mediante procedure endoscopiche, è l'emostasi da compressione mediante sonde a pallone (sonda di Sengstaken-Blakemore o di Linton-Nachlas).
Dopo un evento emorragico è importante iniziare la profilassi delle recidive. Come prima scelta si deve considerare la sclerosi o la legatura endoscopica. In caso d'ipertensione portale grave si potrà va lutare anche l'opportunità dell'indicazione all'intervento chirurgico, o, più spesso, al posizionamento di uno stent-shunt transgiugulare intraepatico portosistemico (TIPS).
 

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