VARICOCELE

VARICOCELE

appunti del dott. Claudio Italiano

cfr prima  La sterilità maschile

Si definisce ” varicocele” una dilatazione varicosa primitiva o secondaria del plesso spermatico intrafunicolare. I testicoli ricevono il sangue dall'arteria testicolare; il sangue viene quindi trasportato via attraverso una serie di piccole vene localizzate nello scroto, appunto le vene del plesso pampiniforme. Da qui il sangue refluisce nella vena spermatica interna (vena testicolare). La circolazione venosa del testicolo è responsabile di un abbassamento della temperatura dello stesso, cosa che accade in condizioni fisiologiche, quando cioè la funzione circolatoria è conservata. Viceversa nella condizione patologica del varicocele, per così dire, il testicolo si surriscalda e perde la sua funzione di produttore del seme maschile. Allora l'interesse specifico di questa affezione, di per sé a bassa morbilità, è legato alle relazioni che inter­corrono tra esso e la infertilità o subfertilità maschile. Insorge solitamente tra i 15 e 25 anni, eccezionalmente prima, assai di rado nella vecchiaia. Presenta una incidenza elevata (circa il 15% dei giovani visitati alla leva); nell’85% dei casi è localizzato a SN, nell’11% è bilaterale e solo nel 4% a DX. 

 

Distinguiamo: a) il varicocele primitivo, molto frequente, è legato ad un reflusso di sangue venoso nella vena gonadica (specie a sinistra, ove sbocca perpendicolarmen­te nella vena renale) per una insufficienza valvolare congenita o ad altre anomalie che colpiscano pri­mitivamente la vena gonadica. b) il varicocele secondario, molto più raro, è invece sostenuto da ostruzione della vena gonadica per neoplasie del rene con diffusione alla vena renale sini­stra o per neoplasie retroperitoneali.  Il gradiente termico ( + 2°, + 3°C) che il reflusso e la stasi venosa determinano a livello scrotale è cer­tamente responsabile dei danni alla linea germinale e delle alterazioni interstiziali. È stato tuttavia ipotizzato che anche il reflusso di catecolamine provenienti dalla vena surrenalica sinistra possa influire negativamente sulla funzione testicolare. La bilateralità del danno testicolare viene spiegata dalla presenza di anastomosi fra i sistemi venosi dei due emiscroti. Dal punto di vista macroscopico si osserva la dila­tazione, la tortuosità, l'allungamento delle vene del cordone spermatico.

Lo scroto mostra uno stato di atonia e di flaccidità ed al suo interno si apprezza la presenza di un testicolo diminuito di volume e talvol­ta del tutto atrofico. Più importanti sono tuttavia le modificazioni istologiche che subisce il tessuto ghiandolare e che interessano entrambi i testicoli.  Il reperto più caratteristico, anche se non patognomonico, a livello dell'epitelio seminifero è l'arresto maturativo che nelle forme più lievi interessa solo le serie cellulari più mature (spermatociti di se­condo ordine, spermatidi, spermatozoi), mentre nelle forme più gravi colpisce anche le linee cellulari meno differenziate (spermatociti di primo ordine, spermatogoni). Anche l'interstizio è interessato, mostrando vari gradi di fibrosi delle pareti vasali. Le cellule di Leydig possono presentare aspetti di immaturità. I danni alla via seminale si traducono, sul piano pratico, in una alterazione del contenuto spermatico consistente fondamentalmente in una oligoastenospermia, nella presenza di forme immature, in una diminuzione notevole della motilità degli spermatozoi e talora in una azoospermia.
 

Sistema venoso del plesso pampiniforme

Quadro clinico e diagnosi di varicocele

In un elevato numero di casi il varicocele è del tutto asintomatico; non è peraltro infrequente che il soggetto affetto lamenti un senso di pesantezza scrotale, dolori testicolari fugaci, sensazione di calore, in modo particolare dopo prolungati periodi di stazione eretta o stress fisici di vario genere. La diagnosi di varicocele conclamato non presenta particolari difficoltà ed è sufficiente l'esame clinico del malato per accertarne la presenza. L'esame obiettivo in posizione clinostatica consente di apprezzare il plesso pampiniforme parzialmente svuotato; successivamente, in ortostatismo, si assiste al graduale e spesso rapido riempimento del plesso venoso che appare turgido nel contesto di uno scroto flaccido. Nei casi dubbi è opportuno far praticare una manovra di Valsalva che rende più evidente il riempimento del plesso.  L'ecografia scrotale è il mezzo più rapido, economico ed incruento per fare diagnosi di va­ricocele. Un esame del Liquido Seminale e un Eco-Doppler sono necessari. L'Eco-Doppler è un esame non-invasivo che impega gli ultrasuoni molto simile all'Ecografia. L'Eco-Doppler viene solitamente eseguito con il paziente in piedi in modo tale che le vene ripiene di sangue sono più agevolmente visibili. L'indagine eco-doppler è in grado di rilevare l'inversione del flusso ematico nella vena gonadica, anche nelle forme più lievi di varicocele. L'individuazione del flesso pampiniforme ectasico è agevole ma il ruolo dell'ecografia è prezioso soprattutto per la valutazione obiettiva dei diametri testicolari. Una eventuale ipotrofia del testicolo, infatti, è indice prognostico negativo per quanto riguarda il danno indotto alla linea seminale. È dato ormai consolidato che il volume testicolare sia indice primario per la valutazione clinico prognosti­ca sulla ripresa di una efficace spermatogenesi, dal momento che la quota tubulare e gli elementi germinali contribuiscono in ragione del 98% a costituire il volume medesimo. La flebografia intraoperatoria si esegue in senso sia prossimale che distale rispetto al punto di sezione della vena gonadica. Da informazioni precise sul sistema venoso e dovrebbe essere sempre eseguita durante l'intervento chirurgico.
 

Trattamento.

La Prima opzione è la scleroembolizzazione percutanea attraverso catetere che viene eseguita da un Radiologo Interventista. La Seconda opzione è l'intervento chirurgico che viene eseguito dal Chirurgo o dall'Urologo, con l’intento di bloccare il reflusso venoso e, dunque, di facilitare lo scarico del plesso pampiniforme.
Le tecniche utilizzate sono:
a) legatura retroperitoneale
b) legatura inguinale
c) legatura subinguinale
Qualora il varicocele non arrechi disturbi soggettivi e non sia causa di infertilità non appare consigliabile alcun tipo di terapia (a volte è sufficiente che il paziente indossi gli “slip” invece che i “boxer.

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