VERRUCHE

VERRUCHE

appunti del dott. Claudio Italiano oppure cfr indice di dermatologia

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Le verruche sono infezioni croniche della cute di natura virale che si manifestano con noduli, papule o vegetazioni epidermiche a superficie cheratosica. Lesioni proliferative della stessa natura quando hanno localizzazione mucosa sono denominate papillomi virali e, in sede ano-genitale, condilomi acuminati.

Epidemiologia

Le verruche sono di comune osservazione nei bambini, nei ragazzi e nei giovani adulti, mentre sono rare nei primissimi anni di vita e nelle persone anziane. I diversi tipi clinici hanno una diversa incidenza, rappresentando le verruche volgari il 70% circa del totale dei casi, le verruche plantari il 25% e quelle piane o digitate il 2-4%. Relativamente infrequenti sono i papillomi virali della mucosa orale e del laringe, ed i condilomi acuminati.

Eziopatogenesi

La malattia è causata dal virus del papilloma umano (HPV), virus DNA a doppia elica privo di involucro glicoproteico con genoma del peso di 50 kilodalton e nucleocapside del diametro di 55 nanometri. Il papillomavirus è notevolmente resistente all'essicamento e al congelamento, abbastanza sensibile al calore. Lo studio del genoma e della reazione anticorpale evocata dalle proteine strutturali del virione, ha consentito una tipizzazione molecolare e immunocitochimica dei ceppi virali presenti nei tessuti rivelando l'esistenza di più di 50 tipi virali. Ciò ha permesso di evidenziare come specifici papillomavirus determinino abitualmente un certo tipo di patologia cutanea e/o mucosa, pur potendo più raramente venire isolati da lesioni cliniche diverse. I meccanismi patogenetici non sono ancora del tutto noti. Si ritiene che il virus infetti le cellule germinative degli epiteli pluristratificati accelerandone le mitosi, che penetri nel nucleo delle cellule fìglie integrandosi nel loro genoma e che nei piani alti del malpighiano trovi l'ambiente favorevole per replicarsi sia sotto forma di coppie circolari di DNA sia come virioni maturi. Questi ultimi sono molto più numerosi nelle lesioni recenti rispetto a quelle più antiche e il loro numero, e quindi l'infettività, varierebbe anche secondo il tipo di virus in causa. Avvenuto il contagio occorrerebbero da 2 a 6 mesi per la comparsa delle manifestazioni cliniche e in questo lungo periodo di incubazione il paziente sarebbe già contagioso. In ogni caso, una grande importanza vie ne attribuita ai meccanismi difensivi dell'ospite specie di tipo cellulo-mediato per spiegare la variabile resistenza all'infezione dei diversi soggetti, la non rara evenienza di una scomparsa improvvisa e rapida delle lesioni o al contrario di una loro disseminazione e continua recidivanza.

Va infine tenuto conto che, se i papilloma-virus sono abitualmente responsabili di manifestazioni benigne iperplastiche, alcuni tipi come il 16 ed il 18 sarebbero in grado di innescare il processo di carcinogenesi che può portare allo sviluppo di tumori maligni epiteliali anogenitali, del cavo orale, del laringe e più raramente della cute.

Clinica

Il contagio

Il virus delle verruche e' autonoculabile. La trasmissione dell'infezione si verifica per lo piu' per via diretta, cioè toccando le verruche altrui, ma perchè si verifichi il contagio la pelle deve essere abrasa, deve avere quella che noi medici chiamiamo una soluzione di continuo, altrimenti il virus non entra. Oppure il contagio si pu' verificare attraverso le squame della verruca che cadono in zone umide, ad esempio piscine, saune o su un asciugamano, sebbene sia stato dimostrato che questo virus sopravvive poco all'esterno.

Si distinguono quattro tipi clinici di verruche.

Le verruche volgari si presentano come rilevatezze emisferiche di colorito grigiastro, a superficie secca e cheratosica, di dimensioni variabili da una capocchia di fiammifero a un pisello, spontaneamente indolenti ma dolorose alla pressione. Si localizzano di preferenza al dorso delle mani, ai gomiti, alle ginocchia e al dorso dei piedi, ma possono interessare qualsiasi sede corporea.

Le verruche palmari e plantari, che hanno sviluppo endofìtico, si manifestano con un'area rotondeggiante più o meno cheratosica, talora disseminata di piccoli puntini nerastri corrispondenti a papille dermiche ipertrofiche e contenenti vasi capillari dilatati. Sono molto dolorose alla pressione e possono confluire in larghe placche verrucose.

Le verruche piane sono invece lesioni di tipo papuloso, di pochi millimetri di diametro, a superficie piana e scarsamente cheratosica, di colorito bruno-giallastro, isolate o riunite in piccoli gruppi. Sono colpiti abitualmente il volto, il dorso delle mani e talora gli avambracci o altre sedi cutanee. Sono di più frequente osservazione nei bambini e in giovani donne, rare invece negli adulti di sesso maschile.

Le verruche filiformi e digitate si presentano infine come proliferazioni peduncolate a superfìcie appena cheratosica, di colore bianco grigiastro, soggettivamente indolenti. Interessano nel bambino le aree periorifìziali del volto, nel maschio adulto la regione della barba dove la disseminazione è facilitata dalla rasatura.

Le manifestazioni mucose a carico del cavo orale sono simili a quelle cutanee. Si tratta di elementi papulosi, piccoli, appena rilevati, di colorito rosa o biancastro, localizzati sulle gengive, le guance, la mucosa labiale o il palato duro, conosciuti con il termine di iperplasia focale epiteliale.

Principali correlazioni fra tipo di HPV e lesioni cliniche

Tipo	Lesione abituale	Lesione occasionale
1	verruca profonda palmo-plantare	verruca volgare
2,4	verruca volgare	verruca palmo-plantare a mosaico, condiloma acuminato, papilloma orale
3,10	verruca piana	verruca piana dell'epidermo-displasia verruciforme
6,11	condiloma anogenitale, papilloma laringeo	papulosi bowenoide, verruca volgare
16,18	papulosi bowenoide, condiloma cervicale	condiloma anogenitale

Trattamento.

Il Cidofovir, un farmaco antivirale, viene utilizzato principalmente in soggetti con problemi al sistema immunitario (come persone affette da HIV) nella formulazione liquida per via endovenosa, ma sono in produzione anche formulazioni per uso topico esterno (pomate) che non sono purtroppo ancora diffuse in Italia.

I precedenti trattamenti utilizzati fin'oggi sono i seguenti:

* Asportazione chirurgica: consiste nell'asportazione totale della zona cutanea affetta. La ferita causata dal bisturi si risana ma resta più o meno evidente una cicatrice. Data la verosimile recidività della verruca questo metodo è sempre meno utilizzato.

* Crioterapia: consiste nel congelamento dell'area affetta tramite azoto liquido (il medico lo nebulizza localmente con una bomboletta spray), in questo modo le cellule ustionate del derma formano una bolla e si staccano dal tessuto sottostante permettendo all'epidermide di rigenerarsi; la ferita va trattata come un'ustione e protetta dalle infezioni.

* Preparati cheratolitici: consiste nell'applicazione di un liquido a base di acido salicilico, acido lattico, collodio elastico o combinazione dei tre. Questo tipo di farmaco accelera il ciclo di maturazione della verruca facendola salire in superficie e permettendone il distaccamento spontaneo.

* Iniezioni intralesionali: consistono nell'iniezione di interferone all'interno della verruca stessa, tramite questo processo il virus dovrebbe morire interrompendo il proprio ciclo.

* Laser: consiste nella bruciatura della verruca tramite laser.

* Applicazione vitamina E: La vitamina E, in preparati oleosi utilizzati anche come crema anti irritazione cutanea, applicata localmente porta alla morte della verruca, probabilmente migliorando la capacita' di cicatrizzazione.