La visita del paziente neurologico

La visita del paziente neurologico: il sistema motore

 appunti del dott. Claudio Italiano

Nervi cranici

la visita neurologica, i nervi cranici

Il dolore neuropatico - generalità

 

Quando un paziente giunge alla vs attenzione ( cfr ictus- l'esame del paziente  ) per una vasculopatia cerebrale acuta (cfr stroke) presenta una serie di segni clinici caratteristici, per esempio uno stato confusionale, fino allo stupore ed al coma, un  deficit nei movimenti degli arti, quello che tecnicamente definiamo “ i segni di lato”, cioè le ipostenie laterali, espressioni di un insulto in uno dei due emisferi, quello contro laterale al lato interessato dalla paresi. Delle manovre molto semplici (cfr Le lesioni vie piramidali ) come quella del Mingazzini, possono dare un’idea del deficit riscontrato nel sistema delle vie piramidali. Il paziente, se invitato a tenere le braccia sollevate in avanti, se presenta un deficit motorio, vedrà cadere lentamente il braccio interessato dalla paresi; parimenti la stessa manovra si attua con gli arti inferiori, invitandolo a tenere le gambe sollevate e le cosce flesse, dimodocchè se l’arto inferiore cade ciò è espressione di deficit.

 

Ancora abbiamo movimenti spontanei e movimenti provocati. I movimenti spontanei si possono osservare in tutti i pazienti, eccetto che in quelli in coma profondo. Le gravi convulsioni generalizzate e focali vengono facilmente riconosciute, ma gli episodi convulsivi di minore entità possono passare inosservati. Essi possono consistere in deviazioni occasionali degli occhi o lievi movimenti improvvisi del viso, degli occhi, delle palpebre o espressioni peculiari facciali. Tali movimenti devono essere considerati di natura convulsiva se sono parossistici e se presentano un inizio ben distinto ed una cessazione improvvisa. Nelle lesioni di origine metabolica e nelle lesioni a vasta diffusione di origine anossica, come nel caso delle complicazioni postanestetiche, è possibile osservare frequentemente spasmi mioclonici diffusi. Anche altri movimenti di origine convulsiva possono assumere la forma di movimenti lenti come la deviazione del capo e degli occhi, ma, a meno che non precedano la fase clonica, possono essere scambiati per movimenti volontari od involontari. Altri movimenti spontanei possono essere interpretati come intenzionali. Quando sono limitati ad un lato del corpo, essi sono suggestivi di una paralisi degli arti controlaterali.

manovra di Mingazzini per gli arti inferiori, nel nostro paziente negativa

Manovra del Mingazzini per gli arti inferiori

Le risposte motorie agli stimoli possono essere classificate in tre gruppi:
a) Movimenti complessi ben definiti, spesso riconoscibili come intenzionali o difensivi,
b) Incompleti o rudimentali. A volte, può essere difficile determinare se questi movimenti siano difensivi, degradati semplicemente dallo stupore piuttosto che secondari ad una lesione che interessa il sistema motorio. La presenza di movimenti rudimentali monolaterali, mentre dall'altro lato si riscontrano movimenti ben formati, è suggestiva di una paresi. Altri movimenti rudimentali possono essere di natura riflessa,
c) Movimenti riflessi anche spontanei, che si manifestano in assenza di uno stimolo apparente o che vengono prodotti da uno stimolo. In realtà, tutti i movimenti riflessi necessitano di uno stimolo; tuttavia, questo stimolo può essere di origine endogena o può derivare da rumori ambientali, da vibrazioni, ecc. Sono di particolare importanza i seguenti tipi di movimenti riflessi: I movimenti e le posizioni da decorticazione consistono in flessione ed adduzione delle estremità superiori (compresi polso e dita), ed estensione delle estremità inferiori con rotazione interna. Queste posizioni fanno pensare ad una emiplegia spastica cronica e si ritiene che siano il risultato di una lesione delle vie piramidali  subito al di sopra del mesencefalo, con sconnessione degli emisferi dal peduncolo cerebrale superiore. Quando sono presenti, questi movimenti sono suggestivi di una vasta lesione che di solito interessa la capsula interna o il peduncolo cerebrale rostrale controlaterale. Spesso possono essere interessati il talamo e le strutture adiacenti. I movimenti e le posizioni da decerebrazione consistono in adduzione, estensione e pronazione di tutte e quattro le estremità. Lo stato decerebrato, quando è ben sviluppato, comprende anche l'opistotono. Viene di solito considerato come l'esagerazione di una postura statica. La decerebrazione viene frequentemente osservata nelle lesioni distruttive o compressive a carico del mesencefalo o nelle lesioni a carico del ponte superiore. La lesione è localizzata tra il nucleo rosso ed i nuclei vestibolari, mentre i nuclei vestibolari stessi ed il tratto ed il nucleo spinali reticolari laterali sono integri. Non è necessario che la disfunzione sia su base anatomica dato che gli stati di decerebrazione possono manifestarsi anche nel caso di turbe metaboliche come l'ipoglicemia, l'intossicazione o l'anossia. Le posizioni di decerebrazione, se unilaterali, sono omolaterali alla lesione.

Manovra del Mingazzini per gli arti superiori

Manovra del Mingazzini per gli arti superiori

Le posizioni decerebrate incomplete hanno lo stesso significato, per quanto riguarda la localizzazione della lesione, delle posizioni decerebrate a sviluppo completo.

segno di Babinski: il paziente se viene stimolata la pianta del piede strisciandola con una punta smussa, apre le dita a ventaglio ed estende il piede

Manovra del Babinski

La retrazione riflessa viene più spesso osservata nelle estremità inferiori ed è conosciuta come risposta in flessione tripla, in quanto consiste di una flessione dell'anca, del ginocchio e della caviglia. Essa rappresenta la retrazione da uno stimolo nocivo ed implica il coinvolgimento della via cortico-spinale. Il segno di Babinski fa probabilmente parte di questa risposta. A volte risulta difficile distinguere il riflesso di retrazione da una retrazione volontaria. Si dovrebbe sospettare un riflesso di retrazione quando:
a) il movimento si manifesta chiaramente solo in seguito ad applicazione di uno stimolo nocivo,
b) i movimenti spontanei sono minimi od assenti 
c) esistono prove di un deficit delle vie piramidali quali il segno di Babinski o iperreflessia dell'arto colpito.
I riflessi tendinei sono di solito depressi dopo un episodio cerebrale acuto che abbia condotto al coma. Così, per un periodo di ore o di giorni i riflessi da stiramento possono essere diminuiti dal lato paralizzato. Nel periodo di transizione tra iporeflessia ed iperreflessia si possono riscontrare dei reperti apparentemente contrastanti, iperreflessia nell'estremità superiore ed iporeflessia nell'estremità inferiore. I riflessi patologici, come il segno di Babinski, rivestono lo stesso significato che hanno nelle altre malattie neurologiche interessanti le vie piramidali e non verranno quindi trattati in questa sede. Occorre, tuttavia, ricordare che il segno di Babinski può essere assente o equivoco anche se vengono interessate le vie corticospinali. L'assenza di riflessi cutanei addominali conferma ulteriormente l'interessamento piramidale.


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