Speciale Herpes zoster 2

Herpes zoster, altre infezioni 2

appunti del dott. Claudio Italiano oppure  cfr indice di infettivologia

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Anatomia patologica.

La lesione cutanea caratteristica della malattia è costituita dalla vescicola. Le vescicole si originano nelle cellule dello strato malpighiano e sono ripiene di essudato contenente cellule epiteliali, leucociti e detriti cellulari necrotici. Nel corion si evidenzia una reazione infiammatoria con dilatazione vasale ed essudazione cellulare. Nelle infezioni generalizzate sono colpiti tutti gli organi che presentano zone necrotiche circondate da una infiltrazione infiammatoria. Nell'encefalite sono particolarmente colpiti i lobi frontali e fronto-orbitali, le aree insulari, l'ippocampo e tutte le strutture che costituiscono il lobo limbico. Macroscopicamente si rileva un intenso edema ed il rammollimento della sostanza cerebrale. Le manifestazioni cliniche dell'infezione primaria sono condizionate da numerosi fattori quali la via d'ingresso del virus, l'età del soggetto colpito, lo stato immunitario e la presenza di eczema nell'ospite. Nel bambino la manifestazione tipica è la gengivostomatite erpetica acuta che rappresenta la forma classica di infezione primaria. Compare fra il primo ed il secondo anno di vita mentre è rara nell'adulto. Il periodo di incubazione oscilla intorno ai sei giorni con variazioni dai 2 ai 20. La malattia si manifesta con un improvviso rialzo termico, irritabilità, anoressia, prostrazione, talora con agitazione psico-motoria e meningismo.  Contemporaneamente si ha la comparsa di piccole vescicole sulla mucosa oro-faringea: le gengive sono tumefatte, arrossate, con tendenza al sanguinamento. Le vescicole assumono un aspetto di plac-chette grigio giallastre e si rompono facilmente dando luogo ad ulcere con fondo sabbioso. Il paziente emana fetore dalla bocca ed il dolore impedisce l'alimentazione.  I linfonodi cervicali appaiono tumefatti e turgidi. Abitualmente la guarigione si verifica verso la fine della seconda settimana. La temperatura febbrile diminuisce fra il quarto ed il quinto giorno, indi si attenua il dolore, le ulcerazioni tendono a riepitelizzarsi e l'alimentazione diviene più agevole. Il virus può essere isolato dalla saliva e dalle feci anche dopo la guarigione clinica mentre gli anticorpi che compaiono verso la prima settimana di malattia tendono ad aumentare il loro titolo nelle successive tre settimane.

Cheratocongiuntivite acuta erpetica

vescicole ulcerate erpetiche su genitali di donna

Eruzione genitale da Herpes

Il virus erpetico può causare diversi quadri morbosi con interessamento della cornea, congiuntiva, sclera e uvea. La forma più importante è la cheratocongiuntivite. La lesione corneale può assumere diversi aspetti: dalle forme superficiali iniziali alle profonde con interessamento epiteliale, cui spesso si associa tumefazione dei linfonodi preauricolari. Il decorso è abitualmente favorevole, ma le manifestazioni gravi, con iridociclite e cheratite, spesso sono accompagnate da ulcerazioni e cicatrici rilevanti.

Herpes genitale.

È una malattia venerea frequente soprattutto fra le prostitute e gli omosessuali. Nelle donne le lesioni possono comparire sul clitoride, grandi e piccole labbra, vagina, etc. La manifestazione clinica più nota è senza dubbio la vulvovaginite erpetica acuta con comparsa di vescicole sulla vulva infiammata ed edematosa. Nell'uomo si ha la presenza di vescicole sul glande, sul solco balanoprepuziale, sul prepuzio con eventuale interessamento dell'uretra e della regione perianale. Nella donna si può avere l'infezione del neonato durante l'espletamento del parto.

L'encefalite erpetica

Viene descritta in tutte le età e presenta particolari caratteristiche per la costante localizzazione in strutture encefaliche (lobi temporali, fronto-orbitali, aree insulari ed ippocampo), con manifestazioni anatomo-patologiche di intensa necrosi.  Il quadro clinico, preceduto spesso da sindrome respiratoria, è caratterizzato da iniziale cefalea e successive convulsioni generalizzate o localizzate, costanti nelle forme erpetiche, probabilmente perchè la zona motoria riceve più facilmente stimoli aberranti delle contigue aree cerebrali interessate dall'encefalite erpetica. Nel quadro clinico conclamato sono presenti fenomeni neurologici non differenti dalle altre nevrassiti (sindrome meningea, convulsioni subentranti, coma prolungato) cui si associa una sintomatologia più specifica in correlazione alla localizzazione della lesione anatomo-patologica; alterazioni del comportamento (nei casi in tenera età più difficile risulta cogliere questi dati), perdita della memoria, sindromi allucinatorie, segni di lateralizzazione che simulano una massa endocranica.  Se si esclude la biopsia cerebrale, di difficile realizzazione, l'arduo problema diagnostico può essere facilitato dalla documentazione di un movimento anticorpale valido, anche se nell'adulto le indagini sierologiche comportano forti limitazioni diagnostiche. Importanza diagnostica attualmente riveste la TAC, metodo non invasivo e non pericoloso in pazienti già tanto compromessi, con cui è possibile evidenziare lesioni necrotiche in sedi tipiche, o lesioni ancora in evoluzione; riscontro questo di estrema utilità per instaurare la terapia. Risultati soddisfacenti, considerando la letalità altissima delle encefaliti necrotizzanti ed i numerosi esiti quali deficit neurologici (convulsioni, spasticità, afasia, cecità) e psichici (stato confusionale, deficit mnemonico ed intellettivo), si sono ottenuti mediante l'impiego di metisoprinolo dapprima per via endovenosa e successivamente, con il miglioramento clinico, per via orale.

Infezione erpetica neonatale.

Infezioni sistemiche nei neonati e prematuri sono di solito causate dal virus 2 come conseguenza di infezioni genitali materne. Gli anticorpi transplacentari non proteggono il neonato dalla infezione, per cui verso la fine della prima settimana di vita il neonato può presentare febbre o ipotermia, ittero progressivo ed epatosplenomegalia, cui fanno seguito anoressia, vomito, letargia, distress respiratorio, cianosi e collasso circolatorio. L'esito spesso è fatale.

Eczema erpetico o eruzione varicelliforme di Kaposi.

Eruzione Herpetica costale destra

È caratterizzato da eruzione vescicolare e crostosa su un eczema atopico o su una dermatite cro¬nica in bambini al di sotto dei tre anni di età. Sulla cute colpita da lesioni eczematose, più frequentemente al capo, compaiono numerose vescicole con aspetto ombelicato, a contenuto prima chiaro, poi torbido: le vescicole si essiccano e formano croste che si staccano lasciando una superficie sanguinante. Alle manifestazioni cutanee si accompagna la sintomatologia generale con febbre elevata, ipotensione, diarrea, disidratazione, epatomegalia. La prognosi è severa, anche per la sovrapposizione di fenomeni settici.

Infezione erpetica traumatica.

È dovuta a penetrazione del virus attraverso lesioni di continuo della cute (abrasioni, ustioni, escoriazioni). Si manifesta con la formazione di grappoli di vescicole che vanno incontro alla classica evoluzione. Espressione dell'herpes traumatico sono il patereccio erpetico e l'herpes gladiatorum: il primo è frequente fra il personale medico, mentre il secondo si osserva soprattutto nei lottatori.

Infezione erpetica recidivante.

Le recidive erpetiche si manifestano in soggetti con anticorpi specifici, anche se può mancare il ricordo anamnestico dell'infezione primaria, a conferma che talora essa decorre in modo inapparente. La caratteristica della forma recidivante è che compare sempre nella medesima sede, dà luogo a fenomeni locali ed è assente la viremia. La diagnosi può essere confermata dall'isolamento del virus dalla lesione e dai tests sierologici che mettono in evidenza un aumento di anticorpi neutralizzanti durante la convalescenza e dalla dimostrazione istologica di corpi di inclusione in-tranucleari acidofili.

Diagnosi differenziale.

Nelle infezioni primarie va posta con la varicella, sebbene l'esantema di questa malattia presenti particolari caratteristiche: la gengivostomatite va distinta dall'herpangina da virus coxsackie A nella quale non è presente la gengivite; la cheratocongiuntivite dalla forma epidemica da adenovirus o dallo zooster oftalmico.

Terapia

La terapia con isoprinosina e soprattutto con acyclovir è in grado di accelerare il processo di guarigione delle lesioni cutanee con attenuazione della sintomatologia dolorosa. Vanno associate, a dosi elevate, le vitamine B, e B12 per diminuire l'intensità dolorosa e l'incidenza di neuropatie. Per trattamenti locali esterni può essere utile la 5-iodio-2-deossiuridina che esplica un'azione antagonista della timidina. Sono da sconsigliare gli steroidi specie nei soggetti anziani e defedati. L’herpes zoster solitamente scompare da sola. Si può solo aver bisogno di un trattamento per alleviare il dolore. Il medico può prescrivere un farmaco antivirale chiamato aciclovir. Questo farmaco aiuta a ridurre il dolore e le complicazioni e abbreviare il decorso della malattia. Desciclovir, famciclovir, valacyclovir e penciclovir sono simili e possono anche essere utilizzati. Inoltre è possibile attuare una terapia di supporto con L-acetilcarnitina, vitaminici e, soprattutto, Vitamina B12. Le cure comprendono unguenti e lozioni locali, la protezione cutanea con garze sterili, gli antistaminici. Gli antibiotici per bocca sono utili solo se ci sono infezioni sovrapposte, e gli antidolorifici, dall’aspirina a quelli più potenti danno sollievo al malato.

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