L'ablazione mediante catetere nelle aritmie sopraventricolari

L'ablazione mediante catetere nelle aritmie sopraventricolari

 

appunti del dott. Claudio Italiano cfr indice di cardiologia

 

cfr anche  Aritmie2  cuore e diabete ecg  ecg2   fibrillazione atriale  fibrillazione ventricolare  shock cardiogeno   L'auscultazione del cuore

Le aritmie sopraventricolari sono alterazioni del ritmo relativamente frequenti, spesso persistenti, raramente di gravità tale da mettere in pericolo la sopravvivenza del paziente. Esse hanno origine dal nodo del seno, dal tessuto atriale o da siti giunzionali tra gli atri e i ventricoli.

Nozioni di fisiologia

 

Normalmente, l'attività elettrica cardiaca ha una sequenza ordinata e regolare, attraverso la via di conduzione atrio-ventricolare (nodo a-v); questo normale funzionamento elettrico è il presupposto per la regolare contrazione del cuore.

In condizioni fisiologiche:

- Nodo del seno: origine dell'impulso

- vie internodali: ritardo 0,003 secondi

- nodo AV: ritardo 0,09 secondi

- fascio AV di His: ritardo 0,04 secondi

- Ritardo pre ventricolare: 0,16 secondi

- sistema ventricolare di Purkinje: ritardo 0,03 secondi circa

- endocardio e miocardio: ritardo 0,03 secondi

- Ritardo post ventricolare: 0,06 secondi

Totale ritardo dell'impulso: 0,22 secondi (220 msec)

A volte, il "flusso" elettrico si blocca in certe aree, o viaggia ripetutamente in certi percorsi, creando un "corto-circuito" che disturba il normale ritmo cardiaco. I farmaci a volte possono procurare qualche rimedio temporaneo, ma il trattamento più efficace e definitivo è quello di "distruggere" la zona di tessuto che causa il corto-circuito. Questa procedura è l'ablazione cardiaca. L'Ablazione è una procedura non-chirurgica e come molte procedure cardiache interventistiche moderne, non richiede alcun taglio chirugico nel torace. Piuttosto, l'Ablazione è una procedura relativamente non-invasiva, che richiede l'inserimento di elettrocateteri -sottili e flessibili fili elettrici- nei vasi sanguigni, solitamente dai vasi dell'inguine o del collo e da qui raggiungono il cuore.

Aritmogenesi.

Sistema di conduzione degli impulsi, nodo del seno, Nodo AV,fascio di His, brancheIl ritmo è normale o sinusale quando il segnapassi NS genera in maniera fisiologica i suoi potenziali d'azione, facendo da pacemaker principale e depolarizzando i segnapassi più distali; la sua frequenza è in questo caso tra 60-100 b/m; l'aritmia si può definire  una alterazione del normale automatismo e/o della normale conduzione dell'attività elettrica agli altri segnapassi. Può accadere che, a seguito di patologie del miocardio, si determini la scarica di altre cellule del miocardio e si avrà perciò un "abnorme automatismo" o sollecitazioni funzionali particolari che esaltino o deprimano  l'attività del miocardio specifico, determinando "anormale automatismo". Lo stesso accade quando miocarditi, miocardiosclerosi, intossicazioni da farmaci, ipossia determinano sollecitazioni tali da raggiungere un potenziale soglia che possa scatenare il potenziale d'azione e si avrà, in tal caso, " l'attività innescata". Se invece delle condizioni funzionali o organiche ostacolano e bloccano la conduzione degli impulsi elettrici al miocardio, si avrà "anormalità della conduzione". A tal proposito se un impulso non viene condotto in modo uniforme, perché incontra del tessuto che ne rallenta la progressione anterograda, una volta che lo stesso sia uscito dal periodo refrattario, lo stesso impulso può tornare indietro danno origine al fenomeno del "rientro". Se viceversa prende delle vie accessorie più veloci, es. fascio di Kent, avremo la "preeccitazione". Il termine "aritmie sopraventricolari" viene in genere utilizzato per le tachicardie sopraventricolari e per il flutter atriale. Il termine "tachicardia sopraventricolare" comprende in genere la tachicardia atriale, la tachicardia da rientro del nodo atrio-ventricolare e la tachicardia reciprocante atrio-ventricolare, entità che a sua volta comprende la sindrome di Wolff-Parkinson-White. La fibrillazione atriale rappresenta invece un'entità distinta. In base al tipo di aritmia, I'ablazione con catetere rappresenta un'opzione terapeutica che può essere intrapresa al momento della diagnosi iniziale, dopo che compaiono i sintomi, oppure in seguito al fallimento della terapia medica. L'ablazione con catetere di tachicardie sopraventricolari, flutter atriale e fibrillazione atriale presenta tassi elevati di efficacia, endpoint terapeutici duraturi (spesso permanenti), bassi tassi di complicanze. 

Quando l'Ablazione è appropriata?

Molti pazienti hanno disturbi del ritmo che non riescono ad essere curati con i farmaci, oppure alcuni pazienti non possono o non vogliono assumere i farmaci antiaritmici per tutta la vita, a causa degli effetti collaterali delle medicine che possono interferire con la normale qualità della vita.

Solitamente, l'Ablazione è impiegata per curare le Tachicardie che originano negli atri. Come gruppo, queste sono note come Tachicardie Sopraventricolari e sono:

Le aritmie sopraventricolari costituiscono una famiglia di aritmie cardiache che comprende le tachicardie sopraventricolari e il flutter atriale.   Queste aritmie sono frequenti, spesso persistenti, e sono raramente di gravità tale da mettere in pericolo la sopravvivenza del paziente. Le aritmie sopraventricolari hanno origine dal nodo del seno, dal tessuto atriale, da siti giunzionali posti tra gli atri ed i ventricoli, e possono essere trattate con farmaci o mediante ablazione con catetere. Il termine "tachicardie sopraventricolari" comprende in genere la tachicardia atriale, la tachicardia da rientro del nodo atrioventricolare e la tachicardia reciprocante atrioventricolare. La fibrillazione atriale rappresenta invece un'entità distinta. Il trattamento di queste aritmie può prevedere la somministrazione di farmaci antiaritmici, che tuttavia  spesso mancano di efficacia, sono associati ad effetti collaterali multipli e predispongono ad interazioni tra farmaci. Un importante trattamento di diverse aritmie sopraventricolari è costituito dall' ablazione con catetere. Questo intervento è in grado di trattare in condizioni di sicurezza, se non addirittura di curare, molte frequenti aritmie, è caratterizzato da un'eccellente efficacia e consente di evitare gli effetti collaterali a lungo termine, spesso significativi, dei farmaci antiaritmici . L' ablazione con catetere costituisce un trattamento di prima scelta per molte aritmie sopraventricolari, come la tachicardia da rientro del nodo atrio-ventricolare, la tachicardia reciprocante atrio-ventricolare sintomatica, il flutter atriale e la tachicardia atriale sintomatica o incessante. L’ ablazione con catetere di un'aritmia cardiaca viene condotta in un laboratorio di elettrofisiologia cardiaca, in associazione ad una valutazione elettrofisiologica. L’intervento prevede I'inserimento per via percutanea di cateteri nelle vene femorali e spesso nella vena giugulare  interna. Le punte dei cateteri vengono posizionate in specifiche localizzazioni all'interno del cuore. Attraverso questi cateteri viene somministrata una stimolazione elettrica al miocardio, allo scopo di caratterizzarne la conduzione cardiaca e le eventuali aritmie. Una volta studiato il sistema di conduzione del paziente e dopo aver diagnosticato l'eventuale alterazione del ritmo, attraverso un catetere per ablazione viene somministrata energia termica allo scopo di distruggere il tessuto miocardico patogeno responsabile dell’innesco o del mantenimento dell'aritmia. I tassi di successo e di complicanze dell’ intervento variano, e dipendono dal tipo specifico di aritmia. I tassi di efficacia superano l'88% per la tachicardia da rientro del nodo atrioventricolare, per la tachicardia reciprocante atrioventricolare e per il flutter atriale; superano l'86% per la tachicardia atriale; e sono compresi tra il 60% e l'80% per la fibrillazione atriale. I tassi di complicanze sono compresi tra lo 0% e l'8% per le tachicardie sopraventricolari e per il flutter atriale, e tra il 6% ed il 10% per la fibrillazione atriale. Le complicanze associate all'ablazione con catetere sono attribuibili all'esposizione a radiazioni, alle modalità di accesso vascolare (es. ematomi, perforazione cardiaca con tamponamento), a manipolazioni condotte con il catetere (es. perforazione cardiaca con tamponamento (o eventi tromboembolici), nonché agli effetti dell'energia somministrata per l'ablazione (es. blocco atrio-ventricolare). L'introduzione di cateteri all'interno del cuore, associata o meno alla somministrazione di energia a scopo ablativo comporta inevitabilmente un rischio di perforazione cardiaca e di tamponamento. Quando viene riconosciuto precocemente, ed il paziente non è in trattamento con anticoagulanti (tao) per via sistemica, il tamponamento cardiaco iatrogeno causato dalla perfezione rappresenta una complicanza assai seria che può mettere in pericolo la vita del paziente.

ablazione 2

 

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