Agonisti selettivi dei recettori Beta adrenergici 

appunti del dott. Claudio Italiano                                vedi anche l'indice di pneumologia

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SALBUTAMOLO  

Il buon vecchio salbutamolo (ventolin ), altrimenti chiamato albuterolo, il salbutamolo è un agente comimetico ad azione diretta con una relativa selettivitá per gli adrenorecettori beta-2. Viene preferibilmente impiegato negli attacchi acuti di asma, quale trattamento d'emergenza, ma anche nei trattamenti a lungo termine soprattutto contro il broncospasmo nella BPCO.

 Lo scopo della terapia è quello di ridurre l'ostruzione delle vie aeree e di migliorare il flusso aereo. E’ disponibile in varie forme: per via inalatoria, orale.

 Farmacocinetica

 Assorbimento. Dopo inalazione orale viene assorbito gradualmente dal tratto respiratorio, ma la maggior parte della dose raggiunge il tratto gastroenterico ed è da esso assorbita. L'azione ha inizio dopo 5-15 minuti dalla somministrazione, con picchi da 30 a 120 minuti, fino a un massimo di 3-6 ore. In seguito alla somministrazione orale, viene assorbito bene attraverso il tratto gastrointestinale, con un'azione iniziale dopo 30 minuti e un picco raggiunto in 2-3 ore. L'effetto terapeutico permane per 4-8 ore fino a un massimo di 12 ore.

 Distribuzione. Non passa attraverso la barriera ematocefalica.

 Metabolismo. Non viene metabolizzato dal polmone, bensì dal fegato a composti inattivi.

 Eliminazione. E’ escreto rapidamente nelle urine e nelle feci. L'emivita di eliminazione è di circa 4 ore. Dopo la somministrazione orale il 75% della dose è escreto nelle urine in 72 ore, il 4% nelle feci.

 Controindicazioni e precauzioni

 Le preparazioni a base di solfato sono controindicate nei pazienti sensibili a tale sale. Deve essere somministrato con attenzione in caso di ipertiroidismo, diabete mellito, disturbi cardiovascolari (insufficienza coronarica, ipertensione arteriosa). Gli effetti avversi metabolici di alte dosi di salbutamolo possono essere esacerbati dalla concomitante somministrazione di corticosteroidi. L'impiego di propranololo o altri beta-bloccanti antagonizza l'effetto del salbutamolo.

 L'ipokaliemia associata con alte dosi di salbutamolo può essere incrementata dalla contemporanea assunzione di digitale, di aminofillina e altre xantine, di diuretici. Negli anziani, molto sensibili ai simpaticomimetici, è indispensabile usare dosi più basse, anche pediatriche.

 Effetti collaterali

 I più comuni sono tachicardia, palpitazioni (aritmie), tremori, agitazione psicomotoria, nausea. Meno frequenti tosse, vasodilatazione periferica, diminuzione o aumento della pressione arteriosa, vertigini, stimolazione del SNC, iperattività, eccitabilità, irritabilità, insonnia, stanchezza, cefalea, vomito, aumento dell'appetito, irritazione orofaringea, oliguria, dilatazione delle pupille, epistassi, ipokaliemia, reazioni orticarioidi e rash cutanei, crampi muscolari.

 Interazioni

 Le interazioni più pericolose sono con gli stimolanti del SNC, con la levodopa con aumentato rischio di aritmie cardiache, con i beta-bloccanti, con la digitale, i diuretici, le xantine.

 Uso e somministrazione

 In commercio è frequente trovare il salbutamolo sotto forma di solfato: 120, 525 pg di solfato corrispondono a 100 gg di salbutamolo anidro. Tramite bombolette spray il salbutamolo è somministrato con 1-2 puff ogni 4-6 ore. Tale dosaggio può essere aumentato anche negli anziani se ben tollerato, facendo attenzione agli effetti collaterali e alla tossicità. Alcuni Autori suggeriscono dosi iniziali di 4-6 puff ogni 4-6 ore nel tentativo di ottimizzare la somministrazione del farmaco. Quando il salbutamolo è somministrato tramite nebulizzatore, il dosaggio raccomandato è pari a 2.5 mg ogni 6-8 ore.

 Le compresse orali possono essere assunte dagli adulti e anziani a dosi di 2-4 mg ogni 6-8 ore, utilizzando a tal fine anche le compresse per uso pediatrico.

Il salbutamolo è disponibile anche per via intramuscolare ed endovenosa per la risoluzione del broncospasmo grave associato ad asma o a broncopatia ostruttiva in dosi di 0.5 mg da ripetersi, quando necessario, ogni 4 ore.  

Preparazioni commerciali

 Salbutamolo: * Broncovaleas aerosol dosato 100 μg, soluzione 0.5% per inalazione, compresse 2 mg, Broncovaleas iniettabile fiale im o ev 200 99.

 Salbutamolo solfato: * Aerotec Autohaler aerosol pressurizzato 100 μg; * Butal compresse 8 mg, 4 mg; * Salbufax Autohaler aerosol pressurizzato 100 mcg; * Salbutard compresse 8 mg, 4 mg; * Ventolin aerosol 100 gg, sciroppo 0.024%, compresse effervescenti 2 mg, Ventolin fiale im o ev 100 μg, 500 μg; * Volmax compresse 8 mg, 4 mg.

 In associazione con beclometasone: * Clenil Compositum spray (0.020 + 0.010) aerosol dosato; * Clenil Compositum-A (100 mL = 0.0964 pari a 0.080 salbutamolo + 0.040) sospensione per aerosol flac monodose 2 mL; * Ventolin Flogo (15 mg + 10 mg).

 In associazione con guaifenesina: Ventolin espettorante capsule (2.4 mg + 100 mg), sciroppo (100 mL 0.024 g + 1 g).

 In associazione con ipratropio bromuro: * Breva Aerosol (15 mg + 3 mg) aerosol dosato; * Breva fiale (0.150 mg + 0.030) im o ev; * Breva Soluzione (100 mL = 375 mg + 75 mg) os o aerosol soluzione.

 SALMETEROLO XINAFOATO

 Il salmeterolo è un agente beta-2-stimolante a lunga durata d'azione, utirizzato nella terapia prolungata degli stati broncospastici. La selettività con i recettori beta2 è da considerarsi alta, ma il farmaco non è particolarmente rapido e quindi il salmeterolo non deve essere utilizzato nella terapia sintomatica di broncospasmo né tanto meno come farmaco d'emergenza.

 Il salmeterolo è impiegato sotto forma di xinofoato (Pidrossi-2naftoato) a dosi che sono espresse in termini di equivalenza con il salmeterolo base.

 Farmacocinetica

 Assorbimento Il salmeterolo viene assorbito gradualmente e lentamente dal tratto respiratorio e maggiormente dal tratto gastroenterico. Dopo una singola dose inalata, un primo picco plasmatico viene raggiunto in 5-10 minuti, seguito da un secondo picco dopo 45-90 minuti. L'assorbimento diventa manifesto dopo il secondo picco. L'azione si rileva in modo molto debole in 5-15 minuti e in modo rilevante dopo 2-4 ore. La durata d'azione può andare da 7 a 18 ore, ma gli effetti sul polmone possono essere segnalati anche per più di 30 ore.

 Distribuzione Il farmaco si lega per il 94-98% con le proteine plasmatiche e può rimanere adiacente ai siti beta-recettoriali, che vengono perciò occupati gradualmente spiegando in tal modo l'effetto prolungato.

 Metabolismo. E’ biotrasformato in modo massivo dal fegato. La prima via metabolica è l'idrossilazione, che forma metaboliti inattivi.

 Eliminazione. L'emivita è di circa 3-4 ore e il farmaco viene eliminato qua si esclusivamente nelle feci.

 Controindicazioni e precauzioni

 L'impiego del salmeterolo deve essere riservato a una terapia di mantenimento e assolutamente non sintomatica.

 Il farmaco deve essere usato con attenzione nei disturbi cardiovascolari, come l'insufficienza coronarica e l'ipertensione arteriosa. Va usato con precauzione in soggetti portatori di ipertiroidismo e diabete mellito. Non deve essere impiegato nei pazienti che non hanno risposto a precedenti terapie con agenti adrenergici.

 Effetti collaterali

 Il salmeterolo può provocare broncocostrizione di tipo paradosso ed esacerbazione déll'asma.

 Gli effetti più registrati sono variazioni nel tracciato ECGrafico, tachicardia, palpitazioni, ipertensione arteriosa, stimolazione del SNC, cefaleal agitazione, insonnia, ipokaliemia, rash cutanei, tremori muscolari se impiegato ad alte dosi.  

Interazioni

 In generale le interazioni sono minori rispetto a quelle che si hanno con l'uso di salbutamolo. Nonostante ciò va ricordato che non è consigliabile il contemporaneo uso con i farmaci beta:-bloccanti e con gli IMAO.

 Uso e somministrazione

 Il salmeterolo viene uti lizzato per via inalatoria. Il paziente deve perciò essere collaborante ed espellere, prima della erogazione della dose, l'aria dai polmoni quanto più possibile. Generalmente sono necessari 2 puff a distanza di un paio di minuti. Nei soggetti che assumono salmeterolo e denunciano broncospasmo indotto da esercizio fisico, è necessario inalare il farmaco almeno 30-60 minuti prima dell'esercizio. E’ importante monitorare pressione arteriosa e pulsazioni, così come la glicemia.

 Preparazioni commerciali

 * Arial aerosol inalatore 25 ptg, Arial disk rotadisk polvere inal 50 ptg + erogatore; * Salmetedur aerosol inalatore 25 μg, Salmetedur disk rotadisk polvere inal 50 μg + erogatore; * Serevent aerosol inalatore 25 μg, Serevent disk rotadisk polvere inal 50 μg + erogatore.

 METAPROTERENOLO SOLFATO

Altrimenti denominato orciprenalina, tale farmaco è un agente adrenergico terapeuticamente classificato come broncodilatatore nel trattamento dell'asma e delle affezioni broncopolmonari con componente broncospastica. t meno selettivo di altri farmaci adrenergici, ad esempio il salbutamolo, nei confronti dei recettori beta-2.

Farmacocinetica

Assorbimento E’ ben assorbito dal tratto gastroenterico, raggiunto dopo 15-30 minuti dalla somministrazione per via orale, con un picco cui si arriva dopo circa 1 ora. La durata d'azione dopo una singola dose è di 1-4 ore.

Distribuzione Viene distribuito omogeneamente in tutto l'organismo.

Metabolismo E’ massivamente biotrasformato, con un effetto di primo passaggio attraverso il fegato, dando luogo a metaboliti inattivi. Il 40% circa passa inalterato nella circolazione sistemica.

Eliminazione Il metaproterenolo viene escreto nelle urine, sotto forma di gfùcuronoconiugati.

 Controindicazioni e precauzioni

 Non è indicato in pazienti con aritmia associata a tachicardia.

 Deve essere somministrato con estrema cautela in pazienti con ipertensione, insufficienza coronarica, ipertiroidismo, diabete mellito. Non è consigliabile il suo impiego in pazienti con sensibilità accertata per prodotti contenenti sali di zolfo, né in pazienti con sensibilità ad altri simpaticomimetici.

Nel paziente anziano gli effetti collaterali sono più frequenti e amplificati.

Effetti collaterali

Non è rara la broncocostrizione di tipo paradosso, in rapporto soprattutto con un suo uso eccessivo.

Altri effetti registrati sono tachicardia, palpitazioni, ipertensione, tremore, agitazione psicomotoria, cefalea, nausea, vomito, crampi muscolari

Interazíoní

Comuni e pericolose le interazioni con propranololo e altri beta-bloccanti, xantine e stimolanti il SNC, digitale, levodopa, teofillinici, ormoni tiroidei.

Uso e somministrazione

In altri Paesi sono disponibili forme per via inalatoria. Nel nostro Paese è invece disponibile per via parenterale, utilizzata in casi di broncospasmo severo, e orale.

Preparazioni commerciali

* Alupent compresse 0.01 g, fiale im o ev 0.5 mg.

In associazione con clobutinolo e ammonio cloruro: * Silomat Compositum-Fher (0.1 g + 0.4 g + 0.7 g) sciroppo.

BITOLTEROLO MESILATO

Agente adrenergico con una selettività verso i recettori beta-2 paragonabile a quella del salbutamolo, viene utilizzato nelle broncopneumopatie ostruttive con componente asmatica. La broncodilatazione avviene per rilassamento della muscolatura liscia bronchìale, con conseguente riduzione del broncospasmo e delle resistenze aeree.

Farmacocinetica

Assorbimento In seguito a inalazione orale si rileva broncodilatazìone diretta dose-dipendente. L'azione si verifica in-3-5 minuti, con un picco da 30 minuti a 2 ore fino a un massimo di 4-8 ore.  

Distribuzione Viene distribuito omogeneameníte in tutto l'organismo.

 Metabolismo Il bitolterolo viene idrolizzato da esterasi tissutali e plasmatiche in un metabolita attivo, il colterolo.  

Eliminazione L'eliminazione è prevalentemente urinaria. Controindicazioni e precauzioni

Il bitolterolo deve esse re somministrato con cautela in pazienti con disturbi cardiovascolari (infarto miocardico, ipertensione, aritmie), ipertiroidismo, diabete mellito, disordini del peso, sensibilità accertata verso altre amine simpaticomimetiche. Negli anziani si verificano effetti collaterali di entità e frequenza maggiore che nell'adulto.

 Effetti collaterali  

Oltre al broncospasmo paradosso, fenomeno non infrequente, gli effetti collaterali da bitolterolo sono tremori, dispnea,'tosse, palpitazioni, tachicardia, contrazioni ventricolari di tipo prematuro, variazioni della pressione arteriosa, agitazione psicomotoria, ipercinesia, insonnia, nausea, vomito, dispepsia, irritazione orofaringea.

 Interazioni  

Il propanololo e i beta-bloccanti in generale antagonizzano l'effetto del bitolterolo. Interazioni pericolose, poiché incrementano gli effetti e i rischi adrenergici, sono con altri farmaci beta-2-stimolanti e con i teofillinici.

 Uso e somministrazione  

Per via inalatoria, mediante aerosol dosati, il bitolterolo è utile sia nella prevenzione del broncospasmo (inalazioni ogni 8 ore), sia nel trattamento della crisi broncospastica (2 inalazioni a distanza di 1-3 minuti, seguite da una terza, se necessario) dove è da paragonare, per tipo d'azione, al salbutamolo.  

Preparazioni commerciali

 * Asmalene aerosol 8 mg/g; * Tolbet aerosol 8 mg/g.

FENOTEROLO  

Agente con attività stimolante i beta-2-recettori, possiede proprietà farmacologiche paragonabili al salbutamolo, con altrettanto rapida azione. t indicato nel trattamento sintomatico di attacchi asmatici e di altre affezioni broncopolmonari con broncospasmo reversibile. quali la bronchite cronica ostruttiva.

 Farmacocinetica

 Assorbimento Viene assorbito non completamente dal tratto gastroenterico. Distribuzione Si distribuisce omogeneamente in tutto l'organismo.

 Metabolismo Il fenoterolo viene biotrasformato attraverso un massivo effetto di primo passaggio a sulfoconiugati.

 Eliminazione Come tale viene escreto nelle urine. Nella forma inattiva sulfoconiugata viene escreto con la bile.

Controindicazioni e precauzioni

 Nel paziente anziano sono da controllare le dosi e bisogna monitorare gli eventuali effetti collaterali.

 Non è consigliata la somministrazione in pazienti con ípertiroidismo, diabete mellito, disturbi cardiovascolari o sensibilità accertata verso le amine simpaticomimetiche.

 Effetti collaterali

 L'effetto più registrato è l'esacerbazione dell'asma. Gli altri effetti più frequenti sono a carico del SNC e dei muscoli striati.

 Uso e somministrazione

 Il fenoterolo è un agente ad azione rapida e della durata di circa 6-8 ore. Per via inalatoria viene usato sia nel trattamento dell'attacco asmatico (1 inalazione ripetuta, se occorre, dopo 5 minuti), sia nella profilassi dell'asma da sforzo, bronchiale e di altre affezioni con broncospasmo reversibile (1-2 inalazioni fino a 8 inalazioni/dì).

 Preparazioni commerciali

 Dosberotec 100 aerosol dosato 0.2% (erogazione da 100 gg), Dosberotec 200 aerosol dosato 0.4% (erogazíone da 200 μg).

 In associazione con ipratropio bromuro: * Duovent (100 mL = 0.2 g + 0.08 g) aerosol dosato 15 mL; * Iprafen (0.03 g + 0.012 g) aerosol, (0.05 g + 0.025 g) soluzione per inalazione.

TERBUTALINA SOLFATO

 La terbutalina è un agente simpaticomimetico molto più utilizzato in altri Paesi che nel nostro, dove è disponibile solo nella forma per via inalatoria e non per via orale e parenterale. Viene usato sia nell'asma bronchiale che nelle affezioni respiratorie accompagnate da broncocostrizione.

Farmacocinetica

 Assorbimento. La terbutalina viene assorbita non completapente dal tratto gastrointestinale.

 Distribuzione E’ distribuita uniformemente nell'organismo.

 Metabolismo La terbutalina subisce un effetto di primo passaggio epatico, doveviene biotrasformata dando luogo a solfo- e glucuronoconiugati inattivi. Eliminazione. E’ parzialmente escreta nelle urine sotto forma di metaboliti inattivi e parzialmente come tale.  

Controindicazioni e precauzioni  

Nell'anziano è raccomandata una certa cautela, soprattutto per quanto concerne la dose, poiché la terbutalina può provocare effetti emodinamici indesiderabili.  

Sconsigliato l'impiego in pazienti con disturbi cardiovascolari importanti.

 Effetti collaterali

 Gli effetti più registrati sono a carico del cuore, dei muscoli striati, del SNC, oltreché del tratto respiratorio, non essendo raro un effetto paradosso di broncocostrizione e di esacerbazione dell'asma.

 Uso e somministrazione

 La terbutalina è impiegata con successo nel trattamento di emergenza degli attacchi d'asma, quando venga usata per via sottocutanea, intramuscolare ed endovenosa (forma non disponibile in Italia).

 La via inalatoria viene impiegata nel trattamento acuto o cronico della broncocostrizione. Nel primo caso la dose iniziale è di 2 mg (8 inalazioni) ripetuta, se occorre, fino a 8 mg in 1 ora. Nel secondo caso viene usata una dose di 2.5-5 mg 3 volte al giorno.

 Preparazioni commerciali

 * Terbasmin Aerosolico aerosol dosato (2.5 mg/erogazione).

 FORMOTEROLO FUMARATO

 E' un agente beta-2-adrenergico lipofilico al pari del salmeterolo. di recente introduzione sul mercato italiano, per via inalatoria, dopo la sua comparsa in Giappone e in Svizzera, dove è disponibile anche la forma per somministrazione orale.

 Il formoterolo, altrimenti denominato eformoterolo, si differenzia per la sua lunga durata d'azione e trova indicazione nella prevenzione e trattamento del broncospasmo in pazienti con broncopneumopatie ostruttive.

 Controindicazioni e precauzioni

 Non deve essere utilizzato contemporaneamente ad altri farmaci simpaticomimetìci, anti-MAO, digitalici e in pazienti affetti da malattie cardiache e o della tiroide.

 Effetti collaterali

 Gli effetti indesiderati sono generalmente dose-dipendenti e comprendono tremori, palpitazioni, cefalea, esacerbazione dell'asma, dispnea, sindrome parainfluenzale, agitazione, vertigini. Più raramente si verificano nervosismo o stanchezza, insonnia, crampi muscolari, secchezza delle fauci.  

Interazioni

 Le interazioni più importanti sono con i farmaci antidepressivi, antistaminici, diuretici, beta-bloccanti, antiaritmici, xantinici.

 Uso e somministrazione

 La dose suggerita è di 1-2 puff 2 volte al giorno seguiti, se necessario, da 1 o 2 puff durante il giorno per alleviare i sintomi.

 Preparazioni commerciali

 * Eolus aerosol dosato (12 pg/erogazione); * Foradil aerosol dosato (12μg/erogazione).

 CARBUTEROLO

 un farmaco con proprietà simpaticomimetiche simili a quelle del salbutamolo, con cui divide sia la selettività nei confronti dei recettori beta-2 che la rapidità d'azione. Viene quindi utilizzato nella broncopatia ostruttiva con broncospasmo.

 Le caratteristiche farmacocinetiche sono simili agli altri agenti beta-2-adrenergici, così come le precauzioni da adottare e gli effetti collaterali derivanti dal loro impiego.

 Quando viene usato come broncodilatatore la dose per via orale corrisponde a 2 mg di carbuterolo 3 volte al giorno, mentre per via inalatoria sono necessarie 1-2 inalazioni, seguite dopo 3-4 ore da altre inalazioni, con una dose equivalente a 100-200 μg.  

Preparazioni commerciali

 * Bronsecur aerosol 0.1 mg/erogazione, compresse 2mg; * Dynavent aerosol 0.1 mg/erogazione, compresse 2 mg.

   CLENBUTEROLO

 Il clenbuterolo è un farmaco con azione simpaticomimetica rapida alta selettività per i recettori beta-2, simili a quelle del salbutamolo Parimenti a questo è utilizzato come broncodilatatore nel trattamento dell'asma e del broncospasmo nella broncopneumopatia ostruttiva.

 Le caratteristiche farmacocinetiche sono da considerare sovrapponibili a quelle del salbutamolo, con cui ha in comune anche le precauzioni.

 Per quanto concerne gli effetti collaterali, il clenbuterolo è noto perché utilizzato illecitamente da allevatori di bestiame per incrementare il peso corporeo e la massa lipidica muscolare degli animali. E’ ovvio come gli effetti collaterali tipici dei simpaticomimetici e sano trovare nelle persone che consumano tali carni. Inoltre il clenbuterolo è stato abusato dagli sportivi per le sue proprietà anabolizzanti.  

Come broncodilatatore viene usato alle dosi di 20 μg per 2-3 volte al giorno per bocca e di 20 μg 3 volte al giorno per inalazione

 Preparazioni commerciali

 * Clenasma aerosol (100 mL = 7.15 mg), compresse 0.02 mg, sciroppo 1μg/mL); * Contrasmina compresse 0.02 mg, sciroppo 0.1 , me * Monores aerosol (20 μg/erogazione), compresse 10 μg. -

 vedi anche l'indice di pneumologia