ALLERGIA ALIMENTARE 2

appunti del dott. Claudio Italiano

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Definizione

Un ragazzo ventenne giunge alla nostra attenzione con stato di grave disionia, iponatremia severa, vomito incoercibile, crampi all’addome, diarrea profusa. Dapprima, sapendo che si trovava in vacanza in un villaggio turistico, pensiamo ad una tossinfezione alimentare, cioè all’ingestione di cibo avariato, per esempio, d’estate, è una classica evenienza alimentarsi con gelato guasto, andato a male nei pozzetti frigoriferi per via del caldo afoso, quando il freezer non tiene la temperatura. Ma altri ragazzi, che si trovavano in compagnia del giovane, avevano consumato lo stesso cibo del ragazzo, cioè, crema di cioccolata, spalmata nei panini ed anguria fresca sulla spiaggia, senza patire alcun malanno.  Cominciamo a ragionare e chiediamo al ragazzo se soffre di allergie ed il giovane ci risponde dicendo che a casa la madre lo priva di nocciole e cioccolata perché da bambino, non appena si fosse cibato di tali nutrienti, andava incontro a vomito e diarrea. Comprendiamo, dunque, che ci troviamo di fronte ad un paziente con allergia_alimentare.  La conferma arriva puntualmente con il laboratorio, quando dosiamo le IgE totali che risultano notevolmente aumentate rispetto alla norma.  L'allergia alimentare è una reazione immunitaria mediata da IgE. Nel singolo caso qualsiasi alimento può essere un allergene.

Epidemiologia

Ne è affetta l’1-2% della popolazione, specialmente i soggetti che da piccoli non sono stati allattati al seno; il rapporto F:M = 2:1; picco di frequenza in età infantile 2/3 dei pazienti soffrono di altre affezioni allergiche  quali rinite allergica, asma bronchiale, dermatite atopica.

Eziologia

Reazioni allergiche a sostanze alimentari e sostanze additive.

Allergeni frequenti: latte vaccino (allergene comune nei bambini), uova di gallina, pesci, crostacei, soia, noci, cereali, sedano, frutta, spezie, lieviti, muffe. Invece la celiachia è una patologia specifica, dovuta ad una intolleranza della mucosa dell'intestinale verso le gliadine della farina di cereali.

La maggior parte dei pazienti allergici alla frutta fresca è affetta anche da allergia crociata a pollini (ad es. pollini di betulla con mele/nocciole, pollini di artemisia con sedano/carote/spezie). Anche in caso di allergia al lattice si possono verificare reazioni crociate con gli alimenti, per esempio con avocado, banane, fichi.

Patogenesi

Esistono delle cellule, come sappiamo, dette mastociti, che possiedono i recettori per le IgE. Quando l'allergene si lega alla IgE, allora si ha un'interazione speciale tra anticorpo ed antigene, in questo caso, l'allergene, che è alla base della reazione di liberazione dei mediatori dell'allergia e, soprattutto, dell'istamina. Confronta l'immagine a fianco.

Sono state osservate le seguenti reazioni immunitarie:

- frequentemente tipo l/reazione immediata (dopo 0-1 h) = reazione IgE-mediata con liberazione, tra I'altro, di istamina dai mastociti

- talvolta tipo Ill/reazione intermedia (dopo 1-20 h) = reazione IgG-mediata

- talvolta tipo IV/reazione ritardata (dopo 20 h) = reazione cellulo-mediata.

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Clinica

Frequenza di manifestazioni organiche delle allergie da alimenti:

1. cute: orticaria, edema di Quincke, prurito, esantema nel 50% dei casi;

2. vie respiratorie: edema della laringe, asma, rinite allergica nel 20% dei casi;

3. tratto gastrointestinale: sindrome orale allergica (cfr allergia), prurito e alterazioni disestesiche a labbra e palato (soprattutto in caso di allergia crociata con pollini di artemisia); raramente vomito, crampi addominali, diarrea nel 20% dei casi.

4. manifestazioni sistemiche: tachicardia, ipotensione, shock anafilattico 10%;

Diagnosi differenziale

Secondo il suggerimento dell'Accademia Europea di Allergologia e Immunologia clinica (1995), le allergie alimentari immunologiche mediate da IgE vanno tenute distinte dalle reazioni non immunologiche da intolleranza alimentare:

 Intolleranza alimentare di origine non immunologica

1)     Reazioni pseudoallergiche

Sia I'allergia che le reazioni pseudoallergiche hanno gli stessi sintomi, in quanto ambedue le reazioni vengono scatenate dalla liberazione di istamina dai mastociti tissutali. La degranulazione dei mastociti in caso di allergia è scatenata dal legame dell'allergene alle IgE presenti sulla membrana dei mastociti. Nella reazione pseudo allergica la degranulazione viene indotta direttamente (= indipendentemente da eventuali anticorpi) con un meccanismo farmacologico:

- reazioni pseudoallergiche da liberatori aspecifici di istamina presenti negli alimenti (ad es. fragole, pomodori)

- reazioni pseudoallergiche da sostanze vasoattive presenti negli alimenti, ad es. istamina (crauti, formaggio, vino, conserve di pesce), serotonina (banane, noci), tiramina (formaggio, cioccolato, vino rosso).

Alcuni farmaci inibiscono I'enzima intestinale diamino-ossidasi. In questo caso è inibito il catabolismo dell'istamina, che viene così assorbita in quantità maggiore dagli alimenti. Ciò può scatenare, in pazienti predisposti, disturbi cardiaci e circolatori dovuti all'istamina.

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Diagnosi di pseudoallergia alimentare

 All’anamnesi occorre evidenziare i cibi intollerati, dimostrare l'aumento dei livelli plasmatici di istamina al momento dei sintomi.

- reazioni pseudoallergiche da additivi alimentari: ad es. tartrazina (E102), acido benzoico (8124-219), sulfito (8220-227), bisulfato

- reazioni pseudoallergiche da salicilali presenti in natura, ad es. nella frutta

- reazioni pseudoallergiche da glutammato di sodio (sindrome da ristorante cinese)

Dopo I'assunzione di cibi contenenti monosodio glutammato (salsa di soia!) si possono verificare, in caso di predisposizione individuale, i seguenti sintomi tipici:

sensazione di debolezza, sudorazione, palpitazioni, cefalea, ecc.

2. Deficit di lattasi

Due sono le cause dell'intolleranza al latte vaccino: deficit di lattasi (frequente) ed allergia alle proteine del latte (caseina nel 70% dei casi; meno frequentemente latto-albumina; raramente beta-lattoglobulina). Mentre il paziente con deficit di lattasi può sopportare ancora piccole quantità di latte, la persona allergica reagisce

alla minima quantità di latte accusando disturbi.

Diagnosi in genere di allergia alimentare

l. Anamnesi:

identificazione degli alimenti sospetti che provocano disturbi gastrointestinali (protocollo per il paziente).

2. Esclusione di altre affezioni gastrointestinali.

3. Dieta di eliminazione e di provocazione:

il paziente deve seguire per 7 giorni una dieta base povera di allergeni (ad es. dieta a base di riso, patate, acqua). Se la sintomatologia persiste, è allora improbabile che I'allergia alimentare ne sia la causa (salvo che nei casi di allergia al riso o alla patate, che può essere esclusa tramite RAST o test cutanei).

Se i sintomi scompaiono, allora si aggiungono man mano singoli alimenti fino che compaiono nuovamente i disturbi.

Criteri per un test di provocazione positivo:

- nuova manifestazione di sintomi gastrointestinali o extraintestinali

- parametri di laboratorio:

- calo dei trombociti e/o leucociti

- aumento dell'istamina plasmatica.

4. Test cutanei + RAST (dimostrazione di specifici anticorpi IgE) per identificare possibili allergeni. Solo la positività al test di provocazione prova il significato clinico  di un allergene identificato tramite RAST o test cutaneo. Nei soggetti atopici il RAST documenta spesso una sensibllizzazione verso vari allergeni alimentari, se i corrispondenti alimenti sono assunti senza la comparsa di sintomi.

5. Evtl. test di provocazione allergenica colonscopica.' esposizione della mucosa

stinale ad allergeni sospetti, sotto controllo colonscopico.

Terapia

l. La misura più importante è I'eliminazione dalla dieta dell'allergene!

In caso di alimenti di base ubiquitari, come il latte e le uova, I'eliminazione è difficile.

Consigli dietetici generali:

quando l'identificazione e I'eliminazione dalla dieta dell'allergene non siano possibili, si consiglia di provare a eliminare i seguenti alimenti/bevande:

-cibi crudi o alimenti appena riscaldati (un adeguato riscaldamento inattiva alcuni allergeni)

-macedonia e frutti esotici

-bevande alcooliche, succhi di frutta

-pasti freddi e abbondanti.

2. In caso di reazione anafilattica da alimenti, fornire adeguate istruzioni dietetiche al paziente e prescrivergli i farmaci da tenere pronti per I'eventuale trattamento d'urgenza (adrenalina spray, corticosteroidi idrosolubili, antiistaminici); non prescrivere beta-bloccanti perché questi bloccano I'effetto dell'eventuale terapia con adrenalina.

3. La terapia iposensibilizzante può essere utile in caso di allergia al latte vaccino e allergie crociate con pollini; è però di competenza specialistica.

4. Tentativo di una profilassi farmacologica:

- antiistaminici

- stabilizzaton dei mastociti, ad es. disodiocromoglicato, ketotifene.

Prevenzione

Utile al neonato con anamnesi familiare positiva per affezioni atopiche: non tenere animali domestici e rinunciare al fumo; nei primi 6 mesi di vita esclusivamente somministrare latte materno e contemporaneamente la madre deve osservare una dieta di eliminazione (niente latte vaccino, uova di gallina, pesce, arachidi); per il bambino eventualmente anche alimentazione con idrolisato povero di allergeni. Evitando per molti anni I'esposizione agli allergeni responsabili, l'allergia può anche scomparire (nei bambini nel 50% dei casi, negli adulti nel 30%).

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