Anatomia del circolo arterioso coronarico

Anatomia del circolo arterioso coronarico

 

appunti del dott. Claudio Italiano

 

La cardiopatia ischemica: generalità
La cardiopatia ischemica: la clinica
La cardiopatia ischemica: la diagnosi
Il paziente in prevenzione primaria
Le coronarie sono arterie deputate all'irrorazione e al nutrimento del cuore, a cui forniscono una quantità di sangue adeguata alle richieste metaboliche. Il nome di questi vasi di medio e piccolo calibro (3-5 mm di diametro) deriva dalla loro particolare distribuzione intorno al muscolo cardiaco, che circondano componendo una sorta di corona arteriosa.   Le arterie coronarie sono due e prendono il nome di arteria coronaria sinistra ed arteria coronaria destra. Le patologie delle coronarie, dette anche coronaropatie, rappresentano una condizione in cui le arterie del cuore vengono ostruite da depositi di colesterolo e coaguli di sangue. Tali malattie rientrano nel più ampio gruppo delle patologie cardiovascolari e contribuiscono a renderle la principale causa di morte al mondo. E’ importante conoscere l’anatomia delle coronarie ed il loro stato di salute ai fini della prevenzione e della cura  (cfr angioplastica, trattamento dell’infarto) delle seguenti patologie:circolo delle coronarie- cfr in verde il sistema di conduzione specifico e la sua irrorazione

  • Coronaropatia o generica malattia delle arterie coronarie

  • Cardiopatia ischemica, cioè la patologia che consegue al restringimento delle coronarie, che provoca un insufficiente apporto di sangue al cuore 
  • Infarto miocardico, cioè il danno del tessuto contrattile del cuore a cui consegue la morte di un'area del tessuto cardiaco in seguito ad interruzione prolungata dell'apporto sanguigno

  • Durante il corso della vita le coronarie possono sviluppare dei restringimenti (o stenosi) per la crescita di placche ateromasiche (depositi costituiti essenzialmente da lipidi, piastrine, cellule muscolari lisce e globuli bianchi, che si formano nel lume interno delle arterie di medio e grande calibro). Quando l'entità del restringimento coronarico supera il 70%, l'apporto di sangue al cuore in condizioni di lavoro diventa insufficiente; si parla in questi casi di ischemia cardiaca. Il circolo arterioso coronarico, al quale è destinato circa il 5% della gittata cardiaca (flusso coronarico = 225 ml/min), è rappresentato dalle due arterie coronariche, destra e sinistra. Entrambe le arterie coronariche prendono origine dall'aorta ascendente.

    L’arteria coronarica destra e l'arteria coronarica sinistra originano a livello del bulbo aortico, rispettivamente dai seni aortici destro e sinistro del Valsalva, sopra l'inserzione della valvola semilunare: nel suo tratto iniziale l'arteria coronarica sinistra corrisponde al tronco comune da cui si dipartono la discendente anteriore e l'arteria circonflessa . Nell’ambito dell'albero coronarico si distinguono vasi epicardici e vasi intramurali.

     

    coronaria destra e sinistraI primi decorrono normalmente nel tessuto sub-epicardico lungo i solchi cardiaci, rivestiti da un sottile strato di grasso mentre i secondi decorrono nello spessore del miocardio.

    L'arteria coronarica destra (right coronary artery, RCA) ha origine dall'aorta ascendente in corrispondenza del seno aortico di Valsalva anteriore destro. Dopo la sua origine, si porta in avanti, ponendosi tra il tronco dell'arteria polmonare e l'auricola destra, per raggiungere il solco coronarico.

    Circonda quindi il margine destro del cuore dirigendosi sulla sua faccia diaframmatica fino al punto in cui il solco coronarico incrocia il solco interventricolare posteriore (“crux").

    Legenda A) Arteria coronarica destra (CDX: MA = ramo per il margine acuto; IVP = arteria interventricolare posteriore, PL ;ramo postero-laterale. B) Arteria coronarica sinistra: TC = tronco comune; CX = arteria circonflessa, MO = rami per il margine ottuso IV =. arteria interventricolare posteriore originante da sinistra, quando presente; RI = ramo intermedio, quando presente , IVA arteria inter-ventricolare (= discendente) anteriore, D = rami diagonali; S = rami settali.

     

    Nel 60%  dei soggetti il primo ramo dell'arteria coronarica destra è rappresentato dall'arteria del cono, la quale decorre sulla faccia antero-laterale del tratto di efflusso del ventricolo destro: nella restante percentuale dei casi questa arteria origina. invece, da un ostio separato dal seno aortico di Valsalva destro insieme ad altri piccoli rami per il ventricolo destro.

    Nell'80-90% dei soggetti, a livello della crux, dall'arteria coronarica destra emerge l'arteria interventricolare posteriore (posterior descending artery, PDA), grosso ramo terminale che decorre nel solco interventricolare posteriore e fornisce rami alla faccia posteriore dei ventricoli e al terzo posteriore del setto interventricolare.

    Nell'80% dei pazienti, inoltre, dalla RCA origina un ramo postero-laterale, il quale è in grado di sostenere la vascolarizzione della parete postero-inferiore del ventricolo sinistro in caso di occlusione dell'arteria circonflessa sinistra.  L'arteria coronarica destra fornisce rami collaterali per 1’ atrio destro e per il ventricolo destro. Tra i rami atriali l'arteria per il nodo seno-atriale (che emerge come secondo ramo dopo l'arteria conale) prende origine dall'arteria coronarica destra in circa il 60% dei pazienti mentre nel 38% dei pazienti origina dall'arteria circonflessa, e nella restante percentuale dei casi da entrambe le arterie coronariche (con conseguente duplice apporto ematico). Tra i rami ventricolari si segnala l'arteria marginale destra, che decorre lungo il margine destro del cuore e, talora, prosegue nel solco interventricolare posteriore concorrendo all'irrorazione del setto interventricolare posteriore distale. Per convenzione l'arteria coro destra viene suddivisa in:

    • arteria coronarica destra prossimale, a monte del primo ramo per il ventricolo destro;
    • arteria. coronarica destra media, tra l'emergenza del ramo ventricolare destro e quella dell'arteria marginale;
    • arteria coronarica destra distale, tra l'origine della marginale destra e la crux,
    • arteria coronarica destra terminale, corrispondente alla porzione post-crux.

    Arteria coronarica sinistra

     

    Il tronco comune dell'arteria coronarica sinistr coronary artery, LCA) origina dall'aorta ascendente in corrispondenza del seno aortico di Valsalva sinistro, in posizione più craniale rispetto all'origine della RCA
    Presenta un calibro maggiore della coronaria destra (diametro tra 3 e 6 mm) e può avere una lunghezza 10-15 mm. Dopo la sua origine decorre dietro al tronco polmonare dirigendosi in avanti fino a raggiungere il solco interventricolare anteriore dove, nei 2/3 dei soggetti si divide in:
    -ramo interventricolare anteriore o discendente anteriore (left anterior descending artery, LAD) - ramo circonflesso (left circumflex, LCx).
    Raramente il tronco comune è assente ed allora arteria discendente anteriore ed arteria circonflessa originano da osti separati del seno di Valsalva sinistro. L'Arteria Discendente Anteriore (Left Anterior Descending. LAD) discende nel solco interventricolare anteriore e, in circa l'80% dei pazienti, circonda l'apice del ventricolo sinistro e risale per breve tratto nel solco interventricolare posteriore terminando sulla superficie diaframmatica del ventricolo sinistro. Nel 20% dei casi l'arteria discendente anteriore non raggiunge, invece, la superficie diaframmatica e termina a livello dell'apice cardiaco o prima. In quest'ultima evenienza, l’arteria discendente posteriore (posterior descending artery, PDA) dell'arteria coronarica destra è più larga e più lunga del normale e rifornisce la porzione apicale del ventricolo sinistro. Dall'arteria discendente anteriore originano rami per il versante anteriore dei due ventricoli e per i 2/3 anteriori del setto interventricolare. In particolare, da essa emergono rami diagonali e rami settali o perforanti. I rami diagonali vascolarizzano la parete laterale del ventricolo sinistro ed il muscolo papillare antero-mediale della  valvola mitrale. Il numero ed il decorso dei rami diagonali è variabile: nella maggior parte dei casi sono presenti almeno tre rami diagonali. I rami settali o perforanti vascolarizzano i 2/3 della parte anteriore e mediale del setto interventricolare ma irrorano anche il nodo atrio-ventricolare e il fascio atrio-ventricolare. Essi nascono ad angolo retto dalla porzione ventricolare dell'arteria discendente anteriore. Hanno un calibro inferiore rispetto ai rami diagonali e differiscono per dimensioni, numero e distribuzione: nella maggior parte dei soggetti esistono almeno tre rami perforanti. In alcuni casi vi e un primo grosso ramo orientato verticalmente, il quale si divide in un certo numero di rami secondari a ramificazione obliqua che decorrono lungo il setto. In altri casi è presente un primo grande ramo settale orientato più orizzontalmente che decorre parallelamente alla stessa arteria discendente anteriore. In altri casi ancora, un certo numero di arterie settali, paragonabili tra loro per dimensioni, si interdigitano con altre simili che originano in alto dal ramo discendente posteriore della coronaria destra producendo una rete di canali collaterali. Anche per l'arteria discendente anteriore sinistra distinguiamo per convenzione: 
  • una parte prossimale, a monte del primo ramo di suddivisione importante (sia questo diagonale o settale);
  • una parte media, tra l'emergenza del suddetto vaso e quella dell'ultimo vaso diagonale rilevante;
  • una parte distale, corrispondente al tratto terminale l'arteria discendente anteriore. l'ultima porzione dell’arteria discendente anteriore. Il ramo circonflesso (left circumflex. LCx) più piccolo ramo interventricolare anteriore (diametro tra 3.4 e 4.2 mm seconda della dominanza anatomica)  decorre posterolateralmente nel solco atrio-ventricolare di sinistra. in rapporto con la vena cardiaca magna. Da esso emergono rami per l'atrio sinistro, la base del ventricolo sinistro e rami marginali per il margine ottuso. Termina, per lo più, in prossimità del solco interventricolare posteriore, anastomizzandosi con l'arteria coronarica destra. Nel 45% dei casi fornisce un ramo per il nodo del seno e, nel caso in cui la dominanza coronaria sia del sistema sinistro, prosegue fino alla crux e fornisce uno o più rami postero~laterali per il ventricolo siied il muscolo papillare postero-laterale della valvola mitrale l'arteria per il nodo atrio-ventricolare e l’arteria discem posteriore. Convenzionalmente indichiamo come prossimale il tratto dell'arteria circonflessa a monte dell'origine de importante ramo marginale, come tratto atrio-ventricolare quello che decorre nel solco omonimo e come distale la porzione a valle dei rami marginali.

  • In un terzo dei soggetti, dal tronco comune dell'arteria coronarica sinistra emerge un terzo ramo, il ramo intermi che decorre in posizione intermedia tra arteria circonflessa, discendente anteriore, comportandosi come ramo distale o del margine ottuso, in base al suo decorso antero- posteriore sulla superficie laterale del ventricolo sinistro vascolarizzando rispettivamente la parete laterale anteriore, media del ventricolo sinistro.

    Circoli collaterali

    In presenza di stenosi od occlusione importante di o più rami delle arterie coronariche, si osserva l'instati di circoli collaterali atti a garantire la perfusione del te!~ miocardico. Si distinguono due tipologie di circolazione coronarica collaterale:
    • Circoli collaterali "pre-esistenti": già presenti in e embrionale, si verificano tra i cosiddetti vasi di d buzione (diametro tra 20 e 20Opm). Rappresentar maggior percentuale di circolazione coronarica colla le. Queste "collateralizzazioni" rimangono normalmente inutilizzate nella vita adulta, poiché non è preserit, gradiente pressorio che ne determini la pervietà al Ili In seguito al verificarsi di un'ostruzione di almeno il di un'arteria coronarica, si assiste alla caduta della pressione distale e conseguentemente alla loro apertura
    • Circoli collaterali "acuti": si instaurano acutamente   vasi epicardici, in seguito al ad ostruzione coronarica . Si distinguono circoli collaterali omocoronarici (si sviluppano dall’arteria coronarica di sinistra ) ed eterocoronarici (che si sviluppano dalla arteria coronarica di sinistra e di destra. I circoli omocoronarici sono quelli tra i rami diagonali ed i rami marginali. I circolo eterocoronarici, invec, si determinano tra i rami delle discendenti anteriore e posteriore, tra i rami postero-laterali della circonflessa e della coronaria destra, tra i rami atriali della  circonflessa e della coronaria di destra.
    vedi anche l'indice di cardiologia