Aneurisma aortico

Aneurisma aortico.

appunti del dott. Claudio Italiano

L'aneurisma aortico è l'abnorme dilatazione di un tratto dell'arteria aortica, dovuta al cedimento della parete vasale la cui componente elastica è stata indebolita da fenomeni degenerativi:

a) aterosclerotici
b) infiammatori
c) traumatici.
L'aorta è il più grande dei vasi arteriosi, prende origine dal cuore, e dal suo tronco si diramano tutte le restanti arterie dell'organismo. La sua parete è costituita da tre rivestimenti disposti concentricamente, in maniera coassiale, detti tonache:
a) la più interna,  è la tonaca intima, formata da cellule di rivestimento (cellule endoteliali);
b) la più esterna è la tonaca avventizia, formata da tessuto connettivo collagene;
c) in mezzo si dispone la tonaca media, formata da membrane di tessuto elastico connesse tra loro da fascetti di fibre elastiche e fibrocellule muscolari lisce.

 

Perché si formano gli aneurismi?

cfr link correlati: 

A causa delle leggi fisiche dei fluidi, la tensione che si produce sulla parete di un'arteria ad ogni gettito cardiaco è proporzionale al diametro del vaso oltre che alla pressione. Avendo l'aorta un grosso calibro, l'ipertensione è deleteria in modo particolare su una parete vasale resa anelastica e più soggetta allo sfiancamento. All'assottigliamento dovuto ai processi sopra accennati, si aggiunge infatti l'esito dei meccanismi riparativi spontanei, che cercano di rimpiazzare le fibre elastiche danneggiate ad esempio dai depositi di grassi (aterosclerosi), con del nuovo materiale che però è fibroso, rigido(arteriosclerosi) e perciò insufficiente per ammortizzare il carico pressorio. Le altre malattie causa di aneurisma aortico possono essere la sifilide, molto meno frequente che in passato, la tubercolosi, le infezioni batteriche, l'artrite reumatoide. Infine esistono gli aneurismi congeniti, associati a malattie delle valvole cardiache. Gli aneurismi aortici da arteriosclerosi si formano prevalentemente nel tratto addominale a valle delle arterie renali, aneurisma che viene scoperto, per caso, in genere a seguito di un esame ecografico o per un’abnorme pulsazione addominale.

L'aneurisma addominale generalmente è asintomatico e la sua diagnosi si fa incidentalmente durante un esame ecografico eseguito per altri motivi, diventa sintomatico quando le sue dimensioni sono tali da provocare dolore ciò avviene quando le dimensioni stesse sono tali da comprimere i tessuti circostanti. Frequente è la formazione di trombi che a loro volta possono essere causa di emboli arteriosi periferici. In alcuni casi l'aneurisma può complicarsi permettendo il passaggio di sangue all'interno della parete e causando dolore che può essere indicativo di imminente rottura dell'aneurisma stesso. Molto spesso però la rottura dell'aneurisma avviene in assenza di sintomatologia dolorosa. Nell'aneurisma acuto su base aterosclerotica il paziente può avere la sensazione di pulsazione a livello dell'addome, oppure dolore alla schiena. La rottura dell'aneurisma richiede un intervento chirurgico d'urgenza.

TAC ADDOME in urgenza senza mezzo di contrasto: lesione circolare che corrisponde ad un aneurisma dissecante dell'aorta addominale, in paziente con 1000 piastrine e 4 g/dl di emoglobina. Gli aneurismi dell'aorta ascendente si osservano più frequentemente negli uomini che nelle donne, sono tipicamente fusiformi e si estendono fino all'arco aortico. Di conseguenza gli aneurismi dell'arco aortico sono spesso in continuità con gli aneurismi dell'aorta ascendente. Gli aneurismi dell'aorta ascendente possono essere divisi in tre categorie in base alla modalità di coinvolgimento della radice aortica, cosa che ha implicazioni dirette sul trattamento chirurgico. Il tipo più comune è rappresentato dall'aneurisma sopracoronarico, nel quale la zona sottostante, cioè quella tra I'annulus aortico e I'ostio coronarico, è di normali dimensioni. Aneurismi di questo tipo sono corretti molto bene con tubi protesici posizionati al di sopra degli osti coronarici fino alla fine dell'aneurisma. Il secondo tipo viene definito come ectasia annuloaortica, termine che pone I'attenzione sulla dilatazione sia dell'annulus aortico sia della porzione prossimale dell'aorta. Questo aneurisma è tipico della sindrome di Marfan e di altre patologie correlate caratterizzate dalla medionecrosi cistica della parete aortica. Poiché I'annulus e I'aorta prossimale sono le porzioni più dilatate, I'aorta ascendente assume una forma a "borraccia" e si deve ricorrere alla sostituzione dell'intero bulbo aortico e della valvola, di solito con una protesi prefabbricata che comprende la valvola protesica e un tubo protesico aortico in un'unica unità. La terza categoria, il tipo tubulare degli aneurismi dell'aorta ascendente, presenta alcuni aspetti in comune con gli altri due tipi descritti. Nei pazienti con aneurismi di questo tipo l'annulus e I'aorta prossimale sono modestamente dilatati e il calibro dell'aorta ascendente è più uniforme. Quando si rende necessario un intervento di riparazione aortica possono essere indicati sia un tubo sopracoronarico sia la sostituzione dell'intera radice a seconda dell'età del paziente. Negli individui più giovani un tubo valvolato composto protegge meglio dalla dilatazione tardiva della porzione prossimale del bulbo aortico.  Aneurisma aorta

La struttura elastica della tonaca media permette all'aorta di ammortizzare l'onda pressoria che si imprime sul tronco arterioso ad ogni battito cardiaco.

L'aneurisma si forma quando le fibre della tonaca media si scompaginano, degenerano o si assottigliano, e i meccanismi riparativi le rimpiazzano con tessuto fibroso che essendo anelastico, tende a sfiancarsi sotto l'impatto pressorio.

L'aorta può essere interessata da vari processi patologici che portano all'aneurisma, alla dissecazione o a sindromi ischemiche. Il termine aneurisma - derivato dal greco aneurisma, che indica dilatazione - si differenzia da ectasia, termine con cui si intende una modesta dilatazione generalizzata e un allungamento dell'aorta che si manifestano con I'invecchiamento. Il criterio per la definizione degli aneurismi di piccole dimensioni è controverso. Anche se le dimensioni fisiologiche dell'aorta variano con il sesso e la superficie corporea, si concorda generalmente sul fatto che il diametro massimo dell'aorta toracica non dovrebbe essere superiore a 4 cm. Per I'aorta addominale, che ha solitamente diametri più piccoli del segmento toracico, si è suggerito che il termine aneurisma sia limitato alle situazioni in cui il diametro superi i 3 cm. Un'altra definizione proposta dipende dai segmenti coinvolti che presentano un diametro da 1,5 a 2 volte maggiore rispetto alla norma. Gli aneurismi possono essere classificati in base alla morfologia, alla localizzazione o all'eziologia. Negli aneurismi veri la parete dell'aneurisma è formata dai normali componenti istologici dell'aorta. 

Un falso aneurisma rappresenta invece una rottura incompleta e la parete non è costituita dai normali componenti istologici dell'aorta. È costituito da un rivestimento fibroso, formatosi da una piccola perforazione dell'aorta, inizialmente limitata dall'adesione dei tessuti circostanti, e che si allarga gradualmente nel tempo. La classificazione morfologica generale distingue gli aneurismi veri come fusiformi (i più comuni) o sacciformi. Un aneurisma fusiforme è grosso modo cilindrico e riguarda l'intera circonferenza dell'aorta; un aneurisma sacciforme è una dilatazione a palla di una zona della circonferenza aortica. Spesso un piccolo raccordo garantisce la continuità tra il lume aortico e I'aneurisma sacciforme.

Per dissecazione aortica si intende lo scollamento delle lamine della parete aortica (all'interno della media) che permette l'allargamento longitudinale di uno spazio riempito dal sangue all'interno della parete aortica. La dissecazione aortica è la causa più comune di morte conseguente alle patologie aortiche dell'uomo.  L'aterosclerosi dell'aorta può restringere gli osti dei grandi vasi o produrre masse ateromatose intraortiche mobili che possono determinare emboli al sistema nervoso centrale o ad altri organi. Occorre distinguere fra diverse altre condizioni. La sezione trasversale aortica acuta è la conseguenza di un trauma e riguarda le lesioni di una parete aortica intrinsecamente normale e resistente alla propagazione della dissecazione.  dissezione di un aneurisma

La rottura di aneurisma aortico è un processo che si verifica autonomamente, a meno che non si vada incontro prima a una sezione aortica acuta o a una dissecazione aortica acuta, che rappresentano delle evoluzioni comuni. La dissecazione aortica acuta si riferisce alla separazione delle lamine della parete aortica, discussa approfonditamente in seguito. Un ematoma aortico intramurale è simile a una dissecazione circonferenziale piuttosto che longitudinale e non vi sono lembi identificabili che separino il lume vero da quello falso. Per ulcera aortica perforante si intende una perforazione localizzata della lamina media della parete aortica nel contesto di una placca aterosclerotica. Gli aneurismi aortici possono anche essere classificati, in relazione al segmento coinvolto, in toracici, toracoaddominali o addominali.Le formazioni aneurismatiche possono riguardare I'intera lunghezza dell'aorta, mentre la malattia aterosclerotica tende a coinvolgere solo la porzione addominale e le arterie iliache. La dilatazione dell'aorta può avvenire come conseguenza della sola aterosclerosi oppure a causa dell'invecchiamento, di infezioni, infiammazioni, traumi, anomalie congenite e degenerazioni della media o in concomitanza con stati patologici. Le modificazioni patologiche che accompagnano queste condizioni possono provocare  ispessimento, assottigliamento, ostruzione, rottura o dissecazione dell' aorta o una sua alterazione determinata da una combinazione di tutti questi fattori. Il normale processo di invecchiamento favorisce I'insorgenza di modificazioni degenerative che interessano la maggior pane della lunghezza dell'aorta, portando a lievi forme della condizione definita medionecrosi cistica. Pur trattandosi sostanzialmente di un normale processo di invecchiamento, la medionecrosi cistica si sviluppa più rapidamente in pazienti con valvola aortica bicuspide, durante la gravidanza e particolarmente nella sindrome di Marfan. Il meccanismo attraverso il quale lo strato mediale dell'aorta è soggetto a questo accelerato tasso di degenerazione è tema di ricerche genetiche e molecolari. Una grave degenerazione delle fibre elastiche, necrosi delle cellule muscolari e ammassi interstiziali vengono spesso riscontrati nell'aorta ascendente, dalla regione della valvola fino all'arteria brachiocefalica. Il rigurgito aortico può essere una caratteristica secondaria della dilatazione della radice aortica, benché i lembi della valvola siano istologicamente normali. La medionecrosi cistica è la causa più comune di aneurisma dell'aorta ascendente e, benché questo tipo di patologia aortica sia tipico dei pazienti affetti da sindrome di Marfan, può essere osservata anche in soggetti che non presentano alcun segno clinico di tale sindrome.

indice di cardiologia