Angioite granulomatosa allergica

VASCULITI NECROTIZZANTI SISTEMICHE- ANGIOITE GRANULOMATOSA ALLERGICA (MALATTIA Di CHURG-STRAUSS)

appunti del dott. Claudio Italiano

 

Cfr prima vasculiti_1

Le vasculiti 2

Lesioni nodulari della cute

Panarterite nodosa

Definizione.

 

L’angioite granulomatosa allergica, descritta nel 1951 da Churg e Strauss, è una malattia caratterizzata da vasculite granulomatosa a carico di diversi organi, soprattutto del polmone. La sindrome di Churg Strauss viene definita come una vasculite necrotizzante dei piccoli e medi vasi, associata ad infiltrati tissutali extravascolari, granulomatosi ed eosinofili, coinvolgenti le vie aeree e caratterizzata da asma ed eosinofilia. Per molti aspetti essa è simile alla PAN classica, dalla quale si distingue per una più elevata frequenza dell'interessamento polmonare, per l'estensione della vasculite a vasi sanguigni di vari tipi e dimensioni (comprese le vene e le venule), per la formazione di granulomi intra- ed extravascolari con infiltrati tissutali di eosinofili e per una forte associazione con asma grave ed eosinofilia periferica. L’incidenza e prevalenza l’angioite granulomatosa allergica è una malattia poco comune, la cui esatta incidenza, come nel caso della PAN classica, è difficile da stabilire poiché in molte casistiche vi è una tendenza a raggruppare assieme diversi tipi di sindromi vasculitiche. La malattia può insorgere a qualunque età, con l'eccezione, peraltro non certa, di quella infantile. 1:età media all'esordio è di 44 anni e il rapporto tra maschi e femmine è di 1,3: 1. Epidemiologia: incidenza 3.3/milione/anno

E’ una malattia simile alla panarterite nodosa, ma si distingue da essa per una serie di parametri, come:obliterazione dell'arteria temporale in arterite

 

  • Elevata frequenza dell’interessamento polmonare
  • Interessa anche le venule e i vasi sanguigni di tutti i tipi e le dimensioni
  • Ci sono granulomi nella parete vascolare
  • Ci sono infiltrati tissutali e nei granulomi stessi di eosinofili
  • C’è una forte associazione con asma grave
  • C’è eosinofilia periferica
  • Eziopatogenesi: è sconosciuta, ma l’evento iniziale sembra essere l’attivazione dei Th2 da parte di un allergene inalatorio, questi successivamente liberando IL4 favoriscono la produzione di IgE specifiche in grado a loro volta di attivare eosinofili e mastociti.

    Fisiopatologia e patogenesi

     

    La vasculite alla base dell'angioite granulomatosa allergica è simile a quella della PAN classica (cfr panarterite nodosa) , con alcune importanti differenze. Oltre alle arterie muscolari di piccolo e medio calibro, sono interessati anche i capillari, le vene e le venule. La caratteristica istopatologica dell'angioite granulomatosa allergica è rappresentata da reazioni granulomatose localizzate a livello tissutale o persino all'interno delle pareti vasali.

    Istologia: gli elementi caratteristici sono: angioite dei piccoli e medi vasi di tipo necrotizzante (granulomatosa e non-granulomatosa) e granulomi extravascolari necrotizzanti con infiltrati eosinofili. Diagnosi: sono necessari almeno quattro dei seguenti criteri: asma, eosinofilia. anamnesi positiva per allergie eccetto che per le forme connesse ai farmaci. Esse sono in genere associate a un infiltrato tissutale di eosinofili. Questo quadro può interessare qualsiasi distretto corporeo; tuttavia, in netto contrasto con la PAN classica, predomina l'interessamento polmonare; anche la cute, il sistema cardiovascolare, il rene, il sistema nervoso periferico e l'apparato digerente sono frequentemente colpiti. Sebbene la patogenesi della malattia non sia ancora stata completamente chiarita, la sua associazione significativa con l'asma, le manifestazioni clinico-patologiche che suggeriscono fortemente l'importanza di fenomeni di ipersensibilità, nonché la sua stretta somiglianza con la PAN classica, depongono per l'importanza patogenetica di alterazioni immunologiche. Dati clinici e di laboratorio. I pazienti con angioite granulomatosa allergica presentano alcune manifestazioni non specifiche come febbre, malessere, anoressia e perdita di peso, analogamente ai pazienti con PAN classica. In contrasto con la PAN classica, l'interessamento polmonare nell'angioite granulomatosa allergica domina il quadro clinico, con gravi attacchi asmatici e presenza di infiltrati polmonari. Lesioni cutanee sono presenti nel 70% circa dei pazienti, e comprendono, oltre ai noduli cutanci e sottocutanei, anche una porpora. Fatta eccezione per il caratteristico interessamento polmonare, il coinvolgimento sìstemico dell'angioite granulomatosa allergica è assai simile a quello che si verifica nella PAN classica; tuttavia, l'interessamento renale è meno frequente e in genere meno grave di quello della PAN classica. Il dato di laboratorio caratteristico, presente in quasi tutti i pazienti con angioite granulomatosa allergica, è un'importante eosinofilia, che raggiunge valori anche superiori a l000/microl in più dell'80% dei pazienti. Gli altri dati di laboratorio sono simili a quelli della PAN classica e riflettono l'interessamento d'organo. L'angioite allergica e la granulomatosi sono associate ai p-ANCA.

    Diagnosi

     

    Come nel caso della PAN classìca, la diagnosi dell'angioite granulomatosa allergica si fonda sulla dimostrazione bioptica della presenza di vasculite in pazienti con manifestazioni cliniche caratteristiche. Gli elementi bioptici tipici di angioite granulomatosa allergica consistono nella dimostrazione di una vasculite granulomatosa con infiltrati tissutali di cosinofili, associata a eosinofilia periferica. Inoltre, è assai frequente l'interessamento polmonare, in genere sotto forma di asma grave, associato a infiltrati polmonari anche fugaci.

    Laboratorio: eosinofilia, c-ANCA (10-33%); p-ANCA anti-MPO (50-60%), · AECA (anticorpi anti-endotelio) (70%), IgE elevate (75%) trombomodulina solubile(marker di danno endoteliale) e recettore solubile per l’IL2: sembrano correlare con il rischio di recidiva · leucocitosi, anemia normocromica normocitica, ipergammaglobulinemia, VES e PCR elevata, immunocomplessi circolanti, lieve positività per il fattore reumatoide.

    Sintomi

     

    Clinica: la malattia può manifestarsi in modo graduale nel corso di molti anni, passando attraverso tre fasi: - Fase prodromica: malattia allergica (rinite allergica, poliposi nasale, asma) - Fase eosinofila: eosinofilia, polmonite eosinofila cronica, gastroenterite eosinofila - Fase vasculitica: manifestazioni sistemiche: febbre, calo ponderale, astenia; respiratorie: interessamento infiltrati polmonari all’Rx torace, asma, versamento pleurico; cutanee: porpora palpabile, rash maculo-papulare, lesioni emorragiche, noduli cutanei e sottocutanei;neurologiche: mononeuropatie, mononeuriti multiple e polineuropatie, infarti cerebrali; cardiache: pericardite, cardiomiopatie, infarto del miocardio, miocardite eosinofila granulomatosa fulminante; gastrointestinali:masse ostruttive gastrointestinali, diarrea ed enterorragie, peritonite eosinofila con ascite, vasculite mesenterica; artromuscolari: artriti, mialgie; renali: glomerulonefrite focale segmentaria, nefriti interstiziali.

  • non specifici analoghi alla PAN
  • Interessamento polmonare: dominano il quadro clinico con attacchi asmatici e infiltrati polmonari
  • Lesioni cutanee: circa nel 75% dei pazienti, con noduli e porpora
  • Sintomi sistemici come nella PAN, ma senza l’interessamento polmonare
  • Rene: in genere meno grave della PAN e meno frequente
  • Eosinofilia marcata (anche >1000/mm3l)
  • Positività per i p-ANCA
  • Prognosi

    La prognosi dell'angioite granulomatosa allergica non trattata è sfavorevole: la sopravvivenza a 5 anni è del 25%. Diversamente dalla PAN classica, la causa più comune di morte è in relazione all'interessamento polmonare e cardiaco e non al coinvolgìmento dei reni e dell'apparato digerente.

    TERAPIA.

     

    La terapia con glucocorticoidi consente una sopravvivenza di oltre 5 anni in più nel 50% dei pazienti. In alcuni casi la malattia può avere un decorso favorevole e può andare incontro a remissione spontanea o dopo un breve ciclo di steroidi. Nei pazienti che non rispondono agli steroidi o che presentano una malattia sistemica fulminante, la terapia di scelta si basa sull'associazione di ciclofosfamide e prednisone a giorni alterni, che consente in un'elevata percentuale di casi di raggiungere la remissione completa, come nella PAN classica.

    In sintesi. La terapia prevede: steroidi ad alte dosi (per os o e.v.), ciclofosfamide, azatioprina, metotrexate, plasma exchange, immunoglobuline e.v., IFN-a ad alte dosi
     

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