Complicanze del post infarto: aritmie

Aritmie : le complicanze del post infarto.

 

Ecg, aritmie aritmie Aritmie 2  La fibrillazione atriale

Bradiaritmie

Esse sono solitamente il risultato dell'insulto ischemico sul nodo del seno e/o sul sistema di conduzione o di riflessi mediati dal vago o di entrambe le cause. Nel 55% dei pazienti, l'irrorazione del nodo del seno è di pertinenza della coronaria destra prossimale, mentre il ramo circonflesso della coronaria sinistra lo vascolarizza nel restante 45% dei pazienti. L’irrorazione del nodo atrioventricolare è data dai rami distali della coronaria destra nel 90% dei soggetti e dalla parte distale del ramo circonflesso della coronaria sinistra nel 10%. La branca destra riceve sangue dai rami settali perforanti dell'arteria discendente anteriore, così come la porzione distale del fascicolo anteriore della branca sinistra. La parte comune della branca sinistra, invece, presenta una duplice vascolarizzazione, dai rami distali della coronaria destra e dai vasi prossimale del ramo circonflesso, mentre il fascicolo posteriore della branca sinistra è irrorato da rami dell'arteria circonflessa. In generale, i disturbi di conduzione associati a un infarto inferoposteriore sono da attribuire a un'iperattività riflessa vagale, tendono a essere transitori e responsivi all'atropina e mostrano una prognosi solitamente più favorevole rispetto a quelli in corso di infarto anteriore. D'altro canto, i disturbi maggiori di conduzione correlati a infarto anteriore vedono il coinvolgimento di una necrosi settale profonda e si associano a una significativa riduzione contrattile del VS.

 

Bradicardia sinusale

Bradicardia sinusale e pause sinusali sono solitamente benigne. Un blocco atrioventricolare (BAV) di I grado si riscontra nel 4-13% degli infarti. In tali casi si raccomandano l'osservazione clinica e l'astensione dall'impiego di farmaci in grado di prolungare la conduzione AV.

Blocco atrioventricolare di II grado.

Può verificarsi nelle prime 24 ore da un infarto nel 3-10% dei soggetti. Nel BAV di II grado di tipo I si osserva l'allungamento progressivo dell'intervalo PR. Si osserva spesso in corso di infarto infero-posteriore e solitamente risponde bene all'atropina. Il QRS si presenta stretto e non vi è necessità di stimolazione temporanea, a meno che la frequenza non scenda sotto i 45 bpm o che questo determini un'insufficienza di perfusione. Il BAV di II grado di tipo II è caratterizzato dalla perdita intermittente di un battito in assenza di progressivo allungamento dell'intervallo PR; esso è legato a un'estesa sofferenza ischemica del sistema di conduzione infranodale. Il QRS può presentarsi frequentemente allargato, indicando un blocco di branca associato; la progressione verso un blocco completo interessa circa un terzo di questi pazienti. La maggior parte dei pazienti con IMA anteriore e BAV di II grado di tipo II necessita del posizionamento di uno stimolatore temporaneo per il rischio non prevedibíle di evoluzione a blocco totale.

Blocco AV cornpleto

Si verifica nel 3-12% dei pazienti con IMA. In generale, i pazienti con infarto infero-posteriore giungono al blocco completo dopo un periodo di blocco di II grado e possono ancora mostrare in una certa misura una responsività al trattamento con atropina o aminofillina. Spesso è presente un ritmo di scappamento giunzionale e la normalizzazione del quadro può avvenire in 3-7 giorni. Il verificarsi di un blocco completo in un paziente con infarto inferiore comporta di per sé un incremento del rischio di mortalità intraospedaliera di 1,54 volte. Di conseguenza, questi pazienti dovrebbero essere sotto costante osservazione, con applicazione preventiva di elettrodi per eventuale stimolazione (pacing) transcutanea oppure essere sottoposti a impianto preventivo di catetere stimolatore temporaneo. Un’eventualità di un blocco completo in corso di infarto anteriore indica solitamente un'estesa area di necrosi e comporta una prognosi sfavorevole. La maggior parte di questi pazienti necessita della stimolazione temporanea e alcuni medici procedono direttamente a impianto di stimolatore definitivo. In questi pazienti, la mortalità a lungo termine è da attribuire più al deterioramento della capacità contrattile o a fibrillazione ventricolare, che a un persistente blocco di grado avanzato.

Blocco di branca

La comparsa di un blocco di branca non precedentemente noto in un paziente durante IMA deve far presumere un'ampia estesione dell'infarto con un conseguente rischio elevato di complicanze. Il blocco di un solo fascicolo, soprattutto l'emiblocco anteriore sinistro, si verifica nel 5% circa dei pazienti e ha prognosi relativamente benigna. Un blocco completo di branca destra (BBD) ) sia sinistra (BBS) si verifica nel 10-15% dei pazienti; più frequentemente, nei due terzi dei casi, si tratta di BBD. Sia il BBD sia il BBS à associano a una mortalità superiore sia in ospedale sia a lungo ternine.111 In passato, l'improvvisa comparsa di un BBD o BBS vedeva l'indicazione alla stimolazione temporanea. L' impianto di pacemaker definitivo è indicato nei pazienti con blocco completo o di grado avanzato persistente, o con BAV di Il grado Persistente dopo infarto e nei pazienti con blocco di branca di recente nsorgenza e un transitorio blocco completo durante la fase acuta del'infarto. In alcuni casi si può rendere necessario uno studio elettrofiiologico per determinare la sede del blocco e verificare la necessità di stimolazione definitiva. L'impianto di pacemaker può essere indicato a rari casi nei pazienti con profonda disfunzione sinusale. Questa condizione, tuttavia, raramente si verifica con l'infarto miocardico.

Le Clinical Practice Guidelines del 2004

Esse raccomandano:

 Classe I

I. La stimolazione ventricolare definitiva è indicata nei casi di BAVdi II grado persistente nel sistema di His-Purkinje con blocco bilaterale di branca o BAV di III grado nel sistema di His-Purkinje o a valle dopo infarto. (Livello di Evidenza: B)

2, La stimolazione ventricolare definitiva è indicata in caso di blocco AV transitorio di Il o III grado intranodale con associato blocco di branca. Qualora la sede non possa essere definita con certezza, può rendersi necessario uno studio elettrofisiologico. (Livello di Evidenza: B)

3. La stimolazione ventricolare definitiva è indicata in caso di blocchi AV di II e III grado persistenti e sintomatici. (Livello di Evidenza: C)

Classe II b

La stimolazione ventricolare definitiva può essere presa in considerazione in caso di blocchi AV di Il e III grado  persistenti a livello del nodo atrioventricolare. (Livello di Evidenza: B)

Classe III

La stimolazione ventricolare definitiva non è raccomandata in caso di blocco AV transitorio in assenza di disturbi della conduzione intraventricolare. (Livello di Evidenza: B)

2. La stimolazione ventricolare definitiva non è raccomandata per blocco AV transitorio in presenza di isolato emiblocco anteriore sinistro. (Livello di Evidenza: B)

3. La stimolazione ventricolare definitiva non è raccomandata per emiblocco anteriore sinistro acquisito in assenza di blocco AV (Livello di Evidenza: B)

4. La stimolazione ventricolare definitiva non è raccomandata in caso di BAVdi 1 grado in presenza di blocco di branca noto o non databile. (Livello di Evidenza: B)

 

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